Автореферат диссертации по медицине на тему Этиологическая структура вирусных гепатитов у детей в Центральном Казахстане, клиническая характеристика нозоформ
РГ8 ОД
на правах рукописи
БАКИШЕВА БАГЛАН МУКАШЕВНА
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У ДЕТЕЙ В ЦЕНТРАЛЬНОМ КАЗАХСТАНЕ, КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОЗОФОРМ
14.00.10 - инфекционные болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Алматы -1997
Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болез! (зав. - профессор А.П.Куперштейн) Карагандинской медицине академии
Научный руководитель: Официальные оппоненты:
Ведущая организация:
доктор медицинских наук, профессор А.ПКуперштейн
доктор медицинских наук, профессор, академик МАИ Т.С.Джасыбаева доктор медицинских наук, профессор К.А.Жуман6аев
Научно-исследовательский институт эпидемиологии, микробиологии и инфекционных болезней Министерства здравоохранени? Республики Казахстан
Защита диссертации состоится " У ЮН 9 1997 г.
_час. на заседании диссертационного Совета Д.09.01.01.
Казахском государственном медицинском университете И1 С.ДЛсфендмярова (480021, г.Алматы, ул.Толе би, 88)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахско! государственного медицинского университета.
Автореферат разослан ", 6 » М Я Ъ 1997 г.
Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук,
доцент Т.А.Султанова
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В изучении вирусных гепатитов за сравнительно короткий промежуток времени достигнуты большие успехи, основополагающим из которых явилось открытие Blumberg поверхностного антигена 8ГВ (1964),что позволило ориентированно диагностировать ГВ с отдельной его регистрацией, а также изучать уровень носительства HBsAg в различных регионах мира. На основании данных официальной статистки показано.что вирусные гепатиты на бывшей территории СССР занимали лидирующее положение среди инфекционных болеэ-ней(И. Л. Шахина с соавт. ,1990). К 1990г. на долю республик Средней Азии и Казахстана приходилось более 47% заболевания ВГ(А. И. Ко»; друсева.1990).
Актуальность изучения В Г определяется не только распространенностью инфекции с большим охватом детского населения и наносимым экономическим ущербом,но. и частотой разнообразных неблагоприятных исходов.такихкакХГ.ЦП, ГЦК (Р. С. Идрисова; А. П. Купорипейн, 1993; В. Ф. Учайкин. 1995; ShimodaT. et al. ,1380;Duffaut M. e al., 1-981; Lunel Fetal. ,1990).
Отдельная регистрация и изучение 5-ти самостоятельный ВГ,известных в настоящее время,возможны лишь при внедрении в гепа-тологическую практику новейших методов лабораторной диагностики,используемых для их верификации (А. Р. Рейзис,1987;В. Ф. Учайкин, 1991,1995; А. П. Куперштейн,1993,Е. А. Огай,1991).
В связи с тем,что изучение этиологически расшифрованных вирусных гепатитов с разграничением "чистых" моноформ инфекций от смешанных форм,началось сравнительно недавно,освещение различных сторон клиники нельзя считать окончательно решенным (А. Р. Рей-зис.1987; А. В. Шахгильдян, 1982;С. Т. Тобокалова с соавт. , 1990).
Особый интерес исследователей привлекают смешанные формы ВГ,которые могут складываться из разнообразных сочетаний 5-ти и более гепатитов,влияя на клинику и течение основных 2-х.наиболее распространенных видов, как ГА и ГВ (Ш. X. Ходжаев, -1983; А. Р. Рейн зис, 1987,1988; Е. А. Джоджуа, 1995; С. С. Концевая с соавт., 1995).
Несмотря на широкое освещение разнообразных аспектов' ВГ у детей в Казахстане,работы по определению этиологической структуры ВГ проводились или на небольшом материале,или с использованием мин*-мального набора тест-систем по серологической диагностике ВГ (Р. С. Идрисова,1995; С. М. Омирбаева.И. X. Шуратов.1995; Г. С. Архипов с соавт., 1994).
В свете этих данных,определение структуры ВГ у детей в центральном Казахстане на большом материале при использовании всех маркеров ВГ одновременно у одного и того же больного с уточнением клмт-ко-элидемиологических аспектов дифференцированных форм и вариантов представляется актуальной задачей.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью работы явилось изуче структуры вирусных гепатитов у детей в Центральном Казахстан использованием серологических серологических маркеров ГА, ГВ, Г ГД и клинико-биохимических особенностей отдельных нозологйче( форм и вариантов,которые могут быть использованы в практичес деятельности для их разграничения.
ЗАДАЧИ РАБОТЫ. 1. Установление удельного веса ГА,ГВ,ГД,Г смешанных форм болезни у больных ВГ детей, прошедших через фекционный стационар в течение 1 года с определением элидемиол' ческих параметров каждой этиологической формы ВГ таких, как I растная структура, удельный вес организованных детей, помесяч колебания.
2. Изучение клинико-биохимической характеристики верифицироЕ ного ГА,протекающего как моноинфекция,с детальным исследован симптомов преджелтуишого периода и вариантов ГА: 1)на фоне н( тельства НВвАд и 2) на фоне ранее перенесенного ГВ.
3. Изучение клинико-биохимических проявлений ОГВ, протекают как моноинфекция, с особенностями преджелтушного, желтушного риодов и течения.
4. Определение частоты смешанного А + В гепатита как истин микст-инфекции с выявлением клинико-биохимических показателей, гущих служить ориентировочными дифференциально-диагностическ критериями пр!л сопоставлении с моноформами.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. Сплош серологическое обследование всех больных детей ВГ в условиях фекционного стационара с использованием маркеров вирусов покг ло.что доминирующей этиологической формой явился ГА.который ( установлен у 87,8+1,2% обследованных,ОГВ-у 8,9±1,1%,гепа' дельта-у 1,6%,гепатит С-у 1,4%,различные смешанные формы-у 4, детей
2. НВУ-инфекция имеет широкое распространение в регионе ограничивающееся диагностируемыми случаями ОГВ. Доминирующ в заболеваемости являются неманифестные формы болезни (НВ: выявлен у 11,8%,анти-НВз у 13,6 %,сумм. анти-НВс у 3,8% обследов ных,беэ указаний на перенесенный ВГ).
3. Ранняя диагностика ГА у детей возможна с учетом выделения дущих симптомов и их комбинаций. Многообразие симптомов обще фекционного характера в начальном периоде болезни не позволяв основной массы больных группировать эти симптомы по определенж синдромальному признаку.
4. У детей,перенесших неманифестные формы ГВ(у носите НВэАд и на фоне ранее перенесенного ГВ),возникший гепатит А от чался от течения гепатита А, не отягощенного этими факторами,
медпением снижения активности АлТ между 10-15 днями от начала желтухи без удлинения общего срока болезни. :
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. 1. Впервые в центральном Казахстане с од новременным "-определением 9-ти серологических маркеров - вирусов ГА.ГВ.ГДГС изучена этиологическая структура вирусных гепатитов у детей :серологически документирована ведущая роль ГА в регионе - он диагностирован у 87,8±1,2% больных.ГВ-у 8,9±1,1%,ГД - У 1,6% (среди НВзАд позитивных больньос-у 8%). Установлена редкостъ(1,4%) распространения ГС.
2. Впервые на большом материале показано распространение нема-нифестых форм НВ\/-инфекции у детей,установленной выявлением анти-НВэ у 13,6% обследованных,не имеющих указаний на перенесенный в прошлом ГВ. Изучена клиника ГА у детей, ранее перенесших неманифестные формы ГВ.
3. Показано,что разнообразные симптомы начального периода ВГ не укладываются в определенные синдромы и для ранней диагностики ВГ(ГА) более целесообразным является выделение инициальных симптомов болезни и их сочетаний.
4. Выявлена возможность разнообразных комбинаций различных этиологических форм ВГ: ГА+ГВ+ГД, ГА+ГД, ГА+ГС с более частым сочетанием ГА и ГВ (24 из 33 случаев).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ ПОДУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. Получена объективная информация о структуре вирусных гепатитов и распространенности НВУ-инфекции у детей в крупной промышленной области РК, которая может быть использована для планирования конкретных профилактических мер.
Выявленные характер и частота первых манифестных симптомов преджвлтушного (начального)периода ВГ (ГА с вариантами, ГВ, ГА+ГВ) могут быть рекомендованы для улучшения диагностики ВГ на догоспитальном уровне. Ведущим из этих симптомов являются боли в жибо-те(65,8-83,3% случаев),которые рассматриваются как опорный диагностический признак независимо от вида гепатита.
При кпинико-эпидемиологической и биохимической дифференциации ГА и ГВ внимание можвт привлечь насыщенность и многообразие симптомов начального периода ГА(с возможностью возникновения таких симптомов,как кожный зуд, боли в суставах и сыпь) и скудность симптоматики ГВ,а в желтушном периоде - скорость снижения активности АпТ. У больных ГА к 10 дню госпитализации активность АлТ снижается в среднем в 5,3 раз,а у больных ГВ-практически остается на том же уровне и снижается в более поздние сроки болезни.
В желтушном периоде А+В гепатита выявленной особенностью была 2-х волновая АлТ-мия со стабилизацией высоких показателей
цитолиза на высоте второй волны,а также возможность стабилизаци билирубина на высоте повышения этого показателя.
С целью рационального использования тест-систем по определена маркеров ВГ разработана схема ступенчатой серологической диагноста ки больных с клиникой ВГ с выделением обследования трех уровней i зависимости от полученных результатов.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ и ПУБЛИКАЦИИ.: Материалы работы доло жены на межкафедральном заседании КГМИ(1996). По материала» диссертации опубликовано 5 научных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из вве дения,обзора литературы,4 глав собственных исследований,обсуждени: полученных результатов,выводов и списка литературы,включающих 14! отечественных и 64 иностранных источников. Диссертация изложена н; 187 страницах машинописного текста,включает 27 таблиц,5 рисунков,! выписок из историй болезни.
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
В соответствии с задачами и целями данной работы, для опрзделе ния этиологической структуры вирусных гепатитов у детей на специфи ческие серологические маркеры вирусных гепатитов были обследовань 800 (94,1%) из 850 детей в возрасте до 15 лет с клиникой гепатита прошедшие через детские гепатитные отделения ОИБ за 1 год.
Высокочувствительным методом иммуноферментного анализа (ИФА были определены специфические серологические маркеры в сыворотк* крови больных ВГ с использованием тест-систем СП "ДИАллюс" (СССР Швейцария): antt-HAVJgM-маркер остротекущего ГА, HBsAg - ochobhoi маркер ГВ, anti-HBs - маркер перенесенного ГВ,апй-НВс сумм.. НВеАд маркер активной репликации ВГВ, anti-HBe -показатель снихфния ин фекциозности ВГВ. Специфические серологические маркеры anti HBcJgM -показатель остроты ГВ, anti-DJgM - показатель остроты ГД, i anU- HCV -маркер ГС изготовлены Научно-производственным объедине кием "Диагностические системы" (Нижний Новгород). Исследования про водились в областном консультативно-диагностическом центр« (директор - Е. К. Рахишев.зав. лабораторией -Целовальникова В. В.) i в областном центре по профилактике и борьбе со СПИДом (директор Н. Н. Кузнецов, зав. лабораторией - 3. Н. Тюхтина).
Абсолютное большинство больных обследовалось на 2-3 день по ступления в стационар. Обследование проводилось в 2-3 этапа. На 1
этапе использовался минимальный набор по определению маркера ГА-анти-НА\Л1дМ, основного маркера ГВ - НВзАд и маркера перенесенного ГВ - апН-НВэ. При положительном результате на НВэАд .независимо от результата анти - НА\Л)дМ, проводилось обследование 2 уровня по определению других серологичеких маркеров ГВ.позволяющих уточнить уровень и характер инфекционного процесса ГВ: НВеАд, анти -НВе, анти-НВс. На 2-3 этапе в забанкированных сыворотках больных,хранящихся в холодильнике при температуре -20 градусов определялись анти-НВЫдМ как по серологическим,так и по клиническим показаниям. Анти-йеНа-идМ определялись только по серологическим показаниям в тех сыворотках, где ранее обнаруживался НВзАд.
Исследования на анти-НСУ проводились, как с целью изучения удельного веса ГС в детском возрасте в данном регионе,так и по клиническим показаниям.
С окончательной верификацией ВГ у обследованных 800 больных, для клинико-биохммического анализа были взяты 3 клинических вариантов ГА.ГВ и смешанный А+В гепатит. В качестве основной группы для дальнейшего сопоставления с другими формами и вариантами ВГ был взят ГА,протекающий как моноинфекция.
Серологические исследования проводились параллельно биохимическим, которые состояли из определения билирубина и его фракций, аланинаминотрансферазы (АпТ) и тимоловой пробы у всех больных ВГ детей с изучением их динамики. В зависимости от тяжести и течения болезни дополнительно определялись протромбиновый индекс (ГГГИ), фибриноген, холинестераза. белок и белковые фракции. Холестатиче-ские пробы: проба Буршгейна-Самай, щелочная фосфатаза, ЛАГ1-тест.
Автором единолично проведена разработка клинического материала со статистическим анализом цифровых данных, обобщение и интерпретация полученных результатов. Автору также принадлежит создание банка крови больных ВГ детей и непосредственное участие в определении серологических маркеров.
Полученный цифровой материал обработан общепринятыми методами вариационной статистики вычислением средних арифметиче-скмх(М). средних квадратичных отклонений (а), средних квадратичных ошибок (т). Достоверность различий показателей определялась с помощью критерия Стьюдента(1).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. Этиологическая дифференциация вирусных гепатитов с помощью специфических маркеров. В результате сплошного серологического обследования больных на маркеры вирусных гепатитов были выделе«
ны следующие нозологические формы и варианты вирусных гепатитов:
1. Вирусный гепатит А - моноинфекция - 480-(60%) случаев
1.1. Вирусный гепатит А на фоне ранее перенесенного ГВ -107 (13,4%) случаев
1.2. Вирусный гепатит А на фоне носитеяьства НВ5Ад: а)носительство с выявлением сумм. анти-НВс -43(5,4%) случая, б) - и без них - 40(5%)случаев
2. ГВ - моноинфекция - 71(8,9%) случай
3. ГД - суперинфекция на фоне носительства НВзАд - 5(0,6%) случаев (3,06% к 163 НвАу-поэитшным больным)
4. ГС-моноинфекция -1(0,1%)случай (0,7% к 145 обследованным)
5. Смешанные формы вирусных гепатитов - 33(4,1%)случая:
5. 1. ГА + ГВ - истинная микст-инфекция -24(72,8%)случая
5. 2. ГА + ГД- суперинфекция-6(18,2%)случаев
5. 3. ГВ + ГД-ко-инфекция-1(3%)случай
5. 4. ГА + ГС - 1 (3%)случай
5. 5, ГА + ГВ + ГД - 1(3%)случай (со?)
6. Вирусные гепатиты неустановленной этиологии -20(2,5%) случаев
• В группе ГА - моноинфекция. у 28 больных имело место наличие анти-НВс, из которых в 26(92,9%) сыворотках определялись антм-НВсЛдМ с отрицательными результатами, что позволило считать эту группу монохромной по серологической диагностике.
В группе ГА на фоне носительства НВвАд смешанный характер инфекции был исключен определением маркеров репликативной активности ГВ-НВеАд(41 случай) и анти-НВЫдМ(80 случаев) в 100% случаев.
Основным критерием серологической диагностики моногепатита В было отсутствие маркера ГА и ГД при различных сочетаниях маркеров ГВ.
Смешанный А+В гепатит (24 больных) был выделен на основании обнаружения в сыворотке крови больных ВГ маркера остротекущего ГА-анти-НА\Л)дМ во всех случаях и маркеров репликативной активности ВГ-анти-НВ^дМ у 13 (54,2%)больных и НВеАд-у 10 (41,7%)больнах. В 1(4,2%)случае истинно смешанный характер инфекции не был серологически доказан обнаружением маркеров с бесспорной серологической ценностью,а был выставлен по динамике НВвАд. Смешанный А + Д гепатит выявлен при обследовании больных с верифицированным ГА при обследовании на анти-ОЛдМ на фоне •реконвалесцентного" НВзАд носительства в 4 случаях и на фоне
бессимптомного НВэАд носитепьства- в 2 случаях. У всех б больных определены анти-НВЫдМ с отрицательными результатами.
Смешанные гепатиты ГА + ГС.ГВ + ГД.ГА + ГВ + ГД, состоящие из 1 случая каждый, выявлены путем определения маркеров репликативной активности ВГВ и ВГД, а также маркера ГС - анти-НСУ.
В самостоятельную группу выделена Д - суперинфекция обнаружением анти-О^М во всех 5 случаях у больных с отрицательными результатами на анти-НА\Л)дМ и положительными - на НВэАд, в 4 из которых сочетающихся с анти-НВс ( в 1 - анти-НВс не определялся). В 4(80%) случаях смешанный характер инфекции исключен определением анти-НВЫдМ с отрицательными результатами.
У 20 больных с неустановленной этиологией гепатита при исключении у них маркеров ГА,ГВ,ГС,ГД предполагается воздействие других гепатотропных агентов (Я ,6).
Исследование различных маркеров ВГВ неожиданно раздвинуло рамки распространения НВ\/-инфекции. Определение всех маркеров ВГВ(кроме ДНК ВГВ) выявило их присутствие у 41,3% обследованных ВГ детей. Клинико-серологическая дифференциация по полученным результатам позволила выделить ГВ,протекающий как моноинфек-ция(71 больной), гепатит В в составе смешанных форм(26 больных), носителей НВэАд(94 больных),переболевших в прошлом неманифестными формами ГВ(109 детей) и лиц с обнаружением в сыворотке крови только сумм. анти-НВс (30 больных) без других маркеров ВГВ (НВвАд.антм-НВЫдМ.анта-НВз). Проведенные ранее исследова-ния(Вязов С. О. с соавт. ,1985)) в различных регионах показали различную степень частоты (2,3-27,8%) выявления анти-НВ5 у детей. По нашим данным, ведущее место в структуре болеющих и переболевших ГВ занимает перенесенный в прошлом ГВ (13,6%) без указания в анамнезе данных о перенесенной инфекции. В эту же грулпу.с наибольшей долей вероятности,можно причислить и тех детей.у которых были обнаружены сумм. анти-НВс(3,8±0,7%). Все это свидетельствует о значительном преобладании неманифестных форм НВ\/-инфекции у детей.
Таким образом,общее количество ранее инфицированных,не имеющих указаний на перенесенный гепатит в прошлом,по отношению ко всем обследованным больным составило 29,2+1,6%. Важность полученных результатов по распространению этой инфекции у детей заключалась в том.что частота выявления НВэАд и энти-НВб у детей больных ГА,признанной кишечной инфекцией со случайным характером возникновения заболевания,по всей вероятности,отражает уровень распространения этих маркеров и среди здоровой популяции.
Полученные результаты по верификации гепатитов позволили сделать заключение о том,что: 1. Отсутствие основного маркера ВГВ
НВзАд у больных с верифицированным ГА или же обнаружение у них только сумм. анти~НВс,не имеющей самостоятельной диагностической ценности,служит основанием для исключения смешанного характера инфекции при негладком течении болезни. Положение подтверждено обнаружением в 7 случаях анти-НВЫдМ без обнаружения НВэАд у этих больных. В этих случаях отсутствие НВвАд может быть объяснено как возможным ингибирующим влиянием вируса ГА на вирус ГВ.так и уже наступившим его исчезновением из крови больного к моменту поступления. 2. При обнаружении НВвАд с сумм. анти-НВс или без них у больных с верифицированным ГА независимо от течения болезни желательно определять маркеры реГтикативной активности ВГВ и ВГД с целью исключения микст-инфекции. 3. Для трактовки ГВ,протекающего как моноинфекция,недостаточно определения анти-дельта^М с исключением дельта-коинфекции. Частота смешанного А+В гепатита как истинной микст-инфекции диктует необходимость исключения у этих больных ГА - ведущего этиологического вида ВГ у детей в данном регионе. 4. При негладком течении ВГ возникает необходимость обследования больных на анти-дельта^М независимо от того, обнаружен НВБАд в сыворотке крови или нет,учитывая возможность резкого снижения концентрации последнего с ингибирующим влиянием дельта вируса на вирус ГВ.
При постановке окончательного диагноза учитывалось бесспорное значение маркеров репликативной активности вируса ГА, ГВ.ГД как ан-ти-НАМдМ,анти-НВидМ.НВеАд,анти-дельта^М.
Эпидемиологические аспекты. Изучение возрастной структуры больных ГА и ГВ (см. рис. 1) показало высокий удельный вес детей в возрасте от 3 до 7 лет (49,1+1,9% и 31 ±5,5% соответственно).
до 1 года с 1 доз лет с 3 до 7 лет с 6 до 11 лет с 12 до 15 лет
ИГА огв
Рис. 1. Возрастная структура ГА и ГВ.
Допускаемая возможность развития ГА у детей первого года жизни (Блюгер А. Ф. .Новицкий И. Н. ,1988)была подтверждена при использовании определения маркера ГА (Куперштейн А. П. .1993). В наших исследованиях удельный вес ГА детей первого года жизни среди всех больных ГА составил 0,3% (2случая). Сопоставление числа детей раннего возраста, больных ГА и ГВ, не дало достоверных разли-чиМ=0,69),показывая отсутствие приоритетности ГВ у них.
Распределение больных по половому признаку показало,что ГА болеют одинаково часто0>1,71) как мальчики(47,7%),так и девоч-ки(52,3%). Распределение больных по полу ГВ-моноинфекцией отличалось от ГА преимуществом (р<0,01) числа заболевших среди мальчиковое,2+5,6%).
Рис. 2. Помесячные и сезонные колебания ГА и ГВ.
Анализ сезонного распределения случаев болезни ГА (см. рис. 2) выявил,что основное поступление больных приходилось на октябрь-январь с пиком в декабре месяце(19,9%). С апреля по август процент случаев болезни ГА среди детей колеблется от 2.3 до 3,6%. Сентябрь,февраль,март месяцы по проценту поступления больных в стационар отражают начало подъема (сентябрь) . и "хвост" спада (февраль,март)эпидемического процесса.
Помесячные колебания ГВ,протекающего как моноинфекция, выявили обратную тенденцию относительно помесячных колебаний ГА в весенне-летний периодхпад числа случаев заболеваний ГА в эти месяцы сопровождался некоторым равномерным подъемом ГВ. В то жв время пики подъема ГА в ноябре и декабре месяцах характеризовались и подъемом ГВ.что можвт быть объяснено не столько закономерностями эпидемического процесса ГВ в эти месяцы,сколько более активным выявлением больных с ГВ на высоте подъема ГА. В цепом ГВ характеризовался равномерным распределением в течение года.
Определение удельного веса ГС в исследуемом регионе РК раньше не проводилось.
Установленный нами удельный вес ГС(1,4±0,97%)при обследовании на анти-HCV 145 сывороток больных ВГ соответствовал полученным позже результатам по Карагандинской области (2,2%). Это указывает на невысокий уровень распространения ГС среди детского населения в центральном Казахстане.
Удельный вес дельта-инфекции составил 8±2,1%, установленный путем определения анти-дельта^М у 163 HBsAg-позитивных лиц из 180.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ГЕПАТИТА А, ГЕПАТИТА В И СМЕШАННОГО А+В ГЕПАТИТА.
Моногепатит А. Из 480 детей,больных ГА, у 377 (78,5+1,9%) ГА протекал в желтушной форме/у 103 (21,5±1,9%) - в безжелтушной форме. Легкая степень диагностирована У 80,2±1,8% больных,средняя степень тяжести- у 19,8±1,8% больных. Холестатический синдром встречался с одинаковой частотой среди больных с легкой и средней степенью тяжести и составил 7,1+1,2%. По характеру течения почти у всех больных(97,3±0,7%) имело место острое циклическое течение со строгим чередованием периодов болезни,без тенденции к их удлинению и без обострений,и,лишь, в 2,5±0,7%(12больных) случаев-ациклическое течение, в рамках острого процесса,а в 0,2%±0,2%(1больной)случаее течение было затяжным.
Для проведения клинического анализа были взяты 354 больных с желтушными формами болезни и 103 больных- с безжелтушными форумами. Все больные поступали на стационарное лечение в желтушном периоде болезни с продолжительностью преджелтушного периода от 1 до 13 дней,в среднем - 4,5 ±0,1дней.
Преджелтушный период болезни в 96,6±1 % (342 больных) случаев имел острое, обозначенное начало. В 2,8±0,9% (10 больной) случаев симптомы преджелтушного периода отсутствовали, и заболевание начиналось с желтушного прокрашивания склер и кожных покровов вместе с изменениями цвета мочи. В 0,3+0,3% (1 больной) случаев острота преджелтушного периода не установлена вследствие длительного преджелтушного периода,(ориентировочно около 15 дней), создавая впечатление о постеленном характере развития симптомов болезни. В 0,3+0,3% (1 больной) случаев преджелтушный период сопровождался, ярко-выражвнными симптомами ОР8И, вследствие чего общеинфекционные симптомы начального периода В Г не удалось установить.
Таблица 1
Частота клинических симптомов преджелтушного периода _у больных моногепатитом А (п=354)_
Симптомы болезни Абсолютное число %
1. Боль в животе 233 65,8+2,5%
2. Снижение аппетита 219 61,9 ±2.6%
3. Рвота 200 56,6 ±2.6%
4. Темная моча 188 53,1 ±2,6%
5. Слабость, вялость 183 51,7 ±2.7%
б. Повышение температуры 185 52,3± 2,7%
7. Тошнота 129 36,4 ±2,6%
8. Головная боль 36 10,2+1.6%
9. Ахолия кала 75 7.1 ±1.4%
10. Катаральные проявления 11 3.1 ±0,9%
11. Головокружение 7 2 ±0,6%
12. Боль в суставах 5 1.4 ±0,6%
13. Кожный зуд .4 1,1 ± 0,6%
14. Сыпь 3 0.8 ± 0,5%
15. Нарушение сна 1 0.3 ± 0,3%
16. Носовые кровотечения 1 0,3±0,3%
Установленными ведущими симптомами преджелтушного периода у больных детей были боли в животеи снижение аппетита . С одинаковой частотой встречались такие симптомы, как рвота,изменение цвета мо-чи.слабость и повышение температуры . Реже встречались тошнота , головная боль .ахолия кала и катаральые проявления . Следует отметить,что в начальном периоде ГА,хотя и редко.но имели место сыпи и артрапгии(у 0,8 и 1,4% больных соответственно). По данным ряда авто-ров(Жипкмбаев Е. Ж. ,1983;Рейзис А. Р. ,1987; Тобокалова С.Т., 1990;Яои1епЬегд ,). ,1979 и др. )эти симптомы либо отсутствовали у наблюдаемых ими больных,либо встречались с различной частотой(сыпи-до 8,3%),а артралгии-до 2,97%). Одной из характерных особенностей преджелтушного периода ГА у детей с достаточным основанием можно отметить как многообразие(16 симптомов) различных симптомов,так и их "насыщенность" (7-8 симптомов) при отдельном рассмотрении каждого больного. Наиболее частый симптом преджелтушного периода - боли в животе как проявление органного поражения, имел важное диагностическое значение.
Боли в животе имели разнообразный характер. Появлялись как в первые дни болезни, так и в последующие дни, иногда в конце преджелтушного периода. По длительности могли быть кратковременными или длительными на протяжении всего преджелтушного периода, иногда переходя в желтушный период.
Анализ сочетаемости симптомов преджелтушного периода показал отсутствие "специфического","синдромального" типа преджелтушного периода, установленный И. В. Шахгильдяном(1982г. ) у детей, с ведущей ролью гриппоподобного синдрома (с частотой катаральных симптомов 58,4%),что говорило, по мнению автора, в пользу воздушно-капельного механизма передачи инфекции). В нашей работе катаральные проявления в преджелгуижом периоде болезни встречались только в 3,1 ±0,9% случаев,что совпадает с данными полученными другими авторами(Огай Е. А. ,1990,1991). В целом по соотношению симптомов преджелтушного периода можно говорить о смешанном характере симптомов преджелтушного периода.
Учитывая сложность в постановке диагноза ГА у детей в дожелтуш-ном периоде болезни, была предпринята попытка анализа первых манифестных признаков болезни у больных с желтушными и безжелтушными формами.
Преджелтушный период у 82(31,5%) больных манифестировал каким-нибудь одним симптомом. Из 10 симптомов (у 82 больных), включающих общеинфекционные, диспепсические, наиболее часто встречались два симптома - повышение температуры(31,7+5,1%) и боль в животе (25,6±4,8%). Манифестация болезни с повторной рвотой имела место у 11 ±3,5% больных. В редких случаях (2,4-8,5%) первыми манифестными признаками болезни были слабость, снижение аппетита, головная боль, тошнота, кашель, головокружение.
При манифестации болезни двумя симптомами наиболее частое их сочетание(14±2,8%) составляли боль в животе и повышение температуры. С меньшей частотой (12,1 ±8,3%) встречались повышение температуры в сочетании со слабостью, снижение аппетита со спабостью, боли в животе в сочетании с однократной и повторной рвотой. Частота сочетаний других двух симптомов (0,6-7%) складывалась из 20 разнообразных комбинаций вплоть до казуистических, как слабость с болью в суставах и кожный зуд с сыпью.
При манифестации болезни тремя сочетающимися симптомами раэ-, • нообразие вариантов доходит до 15 без достоверных различий в частоте. Но самым частым симптомом при этом остается боль в животе (33,3+7,4%).
С наступлением желтушного периода у 80,8±2,1% больных со средней продолжительностью 2,6±0,7 дней продолжали сохраняться симптомы интоксикации в виде слабости, вялости, снижения аппетита, редко- тошноты и рвоты, субфебрильной температуры. Особенностью ГА, протекающего как моноинфекция, в наших исследованиях было наличие экзантем различного характера у 7 (2±0,7%) больных и периодический субфебрилитет продолжительностью от 1 до 2 недель без клинико-лабораторных признаков сопутствующей патологии и су-
перинфекций-у 14 больных). На частые "волны* субфебрильной темпе-ратуры(44,4%) при гепатите А указывает Рейзис А. Р. и др. ,1987,но при тех его вариантах,которые по тяжести и течению приближались к гепатиту В.
Увеличение печени на высоте клинико-биохимических признаков у больных с желтушными формами болезни констатировано у 100%. Печень выступала из-под края реберной дуги на 3,1-3,3-4,3+0,05 см по трем линиям(передне-подмышечной, средне-ключичной, срединной).
Спленомегалия у больных желтушными формами болезни отмечалась у 13,3±1,8% больных. Селезенка чаще пальпировалась по краю реберной дуги.
Анализ динамики общего билирубина в течение болезни был проведен у 346 больных ГА. Общая тенденция динамики этого показателя заключалась в быстром снижении его уровня и последующей нормализации. Так,повторное определение данного показателя через разные промежутки времени (1-5, 7- 10,12-15 и 17-20 дней после госпитализации) показало нарастание нормализовавшихся результатов анализа от 6,3±4,3%,наступившее у больных через 1-5 дней до 87+2,5%- уже через 7-10 дней. И только у 19 (5,5±1,2%) больных отмечалось повышение уровня общего билирубина в первые дни желтушного периода. Из них у 16 больных-в первые 5 дней и лишь у 3 больных- до 7 дня желтушного периода. У 10,4% от всех обследованных больных с 7 до 20 дня сохранялась невысокая билирубинемия. Самая длительная билирубине-мия(более 40 дней), клинически сопровождавшаяся желтухой, была у 2 больных (0,56%).
Тимоловая проба в 13,6±1,8% случаев при моногепатите А соответствовала норме в первые дни желтушного периода. Увеличение тимоловой пробы с 1,61 до 3 раз наблюдалось у 43,7±2,7% больных, в 9,6±1,6% случаев - свыше 3 раз, не превышая 31 единицы,и в 27,1 ±2,4% случаев отмечалось ее повышение до 1,5 раз.
Изучение динамики активности АлТ через 1-5 (45 из 354 больных^ дней, через 7-10 (135 больных), через 12-15 (144 больных)« через 17-20 (30 больных) дней показало заметную тенденцию к снижению активности фермента у 75,6+6,4% обследуемых уже в первые 5 дней желтушного периода болезни, с максимальной кратностью снижения в 3,8 раз. Среди 135 детей,обследованных между 7 и 10 днем госпитализации, активность АлТ снизилась у 115 (85.2 ±3,05%) больных в среднем в 5.3 раза ,а с учетом нрмализовавшихся (14,2%) случаев к этому сроку - у 99,3±0,7% больных. Через 12-15 дней у 43,3% больных процент нормализовавшихся результатов АлТ возрос до 43,8±4,1%,а краткость снижения увеличилась до 6,9 раз. Соответственно к 17-20 дню от начала госпитализации нормальные показатели АлТ установились уже у 76,7 ±7,9% больных.
Таким образом,у больных ГА-моноинфекцией наряду с быстрой регрессией клинических симптомов отмечалась и быстрая регрессия ряда биохимических показателей, свидетельствующая об относительно ранней ликвидации центрального патогенетического синдрома-синдрома цитолиза.
Проведенные исследования показали,что больным безжелтушными формами(среди обратившихся) болезни свойственны те же симпто-мы.что и больным желтушными формами и что эти симптомы у больных обеими формами болезни встречались примерно с одинаковой частотой. Это касалось как разнообразия симптомов начального периода (15 симптомов у больных безжелтушными формами),так и количества симптомов, регистрируемых у одного больного. При этом следует отметить,что с одинаковой частотой встречались не только часто регистрируемые симптомы, как боль в животе(соответственно у 70% больных безжелтушными и 65,8%- желтушными формами), снижение аппетита^,7-61,9%), рвота(50-56,6%),темная моча(44,3-53,1%)и др. , но и редко встречаемые: кожный зуд(2,9-1,1%), сыпь(1,4-0,8%), боль в су-ставах(2,9-1,4%).
Не было выявлено различий также и в характере первых манифестных симптомов. У больных обеими формами болезни ведущими являлись боли в животе(44,4-42,1%) и повышение температуры(44,4-47,4%)при манифестации болезни одним и двумя симптомами. Столь высокое совпадение частоты симптомов у больных желтушными и безжелтушными формами указывает с,одной стороны, на отсутствие принципиальных различий в выраженности общеинфекционных проявлений при этих формах,с другой-свидетельствует о том,что на стационарное лечение поступают больные с яркими манифестными проявлениями болезни при безжелтушных формах.
В периоде разгара болезни только у 33,3±5,4%(1<=8,2) больных сохранялись симптомы интоксикации продолжительностью от 1 до 7 дней с присутствием температурной реакции у 12±3,8% больных. У 1,3±1,3% больных отмечалась папулезная сыпь.
Процент выявленной спленомегалии соответствовал проценту сппе-номегалии больных с желтушными формами( 11,7+3,2%). Средние размеры увеличения печени (2,4-2,9-3,9) достоверно не отличались от средних размеров печени у больных желтушными формами.
Достоверно значимая разница (р<0,02) была выявлена в проценте нормальных показателей тимоловой про6ы(26,3±4,51% против 13,6+1,8%) и ее достоверно (р<0,01) низком проценте (2,1 ±1,5% против 9,6±1,6%) увеличения более чем в 3 раза по сравнению с жвлтушными формами ГА.
Легкость безжелтушных форм в наших наблюдениях определялась лишь только более интенсивным снижением маркера цитолиза: коли-
чество нормализовавшихся анализов при повторном определении АлТ через 7-10 дней значительно превосходило (р<0,05) результаты больных с желтушными формами(33,3±7,5% против 14,2±3%), отразившемся на отсутствии интоксикации в периоде разгара. Сроки клинико-биохимического выздоровления у больных безжелтушными формами были короче (р<0,02): в среднем выздоровление наступало на 25-ый день болезни, с максимальным сроком выздоровления,равным 34 дням(р<0,01).
Гепатит А у носителей НВзАд. При клинико-биохимическом сопоставлении ГА, возникшего у 83 носителей НВэАд и ГА, не отягощенного но-сительством НВзАд,мы не выявили влияния имеющейся антигенемии на течение и тяжесть основного заболевания. Больные со средней степенью тяжести соответствовали проценту тяжести при ГА-моноинфекции(19,8±1,8%) и составили 19,3±4,3%(1б больных), соответственно больные с легкой степенью тяжести составили 79,5±4,4%(6б бопьных). Холестатический синдром встречался не чаще, чем в группе ГА-моноинфекция: 3,6±2% против 7,1%0*1,5).
Для клинико-биохимического анализа были взяты 64 больных с желтушными формами болезни.
По частоте острого циклического (95+2,4%)и ациклического течения, затяжной реконвалесценции (4,8±2,4%)и затяжного течения (1,2+1.2%) достоверных различий от ГА,протекающего как моноинфекция, не выяв-лено(1«0,4-0,94).
В характере остроты преджвлтушного периода принципиальных различий относительно сопоставляемой группы больных не установлено. Острое начапо болезни(у 90,6% детей),разнообразие симптомов пред-желтушного периода(13 симптомов),в том числе частота и сочетаемость манифестных симптомов .встречались с одинаковой частотой у детей обеих групп.
В желтушном периоде бопезни не было выявлено разницы между частотой и степенью увеличения печени и селезенки и скоростью снижения общего билирубина. Отличительной особенностью явилась более медленная нормализация активности АлТ у больных ГА,возникшего на фоне носительства НВэАд. У этих больных при повторном определении активности АлТ между 1 и 5 днем госпитализации она оставалась на высоком уровне у всех больных,между 7-10 днем-снижалась в 3,3 раза в среднем,между 12-15 днем-нормапизовалась лишь у 21 ±9,6% (р<0,05) детей, в то время как среди больных не отягощенных носи-тельством НВэАд эти цифры соответственно составили 24,4+6,4%, 5,3 раза и 43,8±4,1%. Но эта выявленная тенденция в скорости снижения АлТ у больных с носительством НВэАд не отразилась на длительности дальнейшей ферментемии и сроках клинико-биохимического выздоровления больных- они были оди-
наковы в обеих группах больных. Анализ клинико-биохимических проявлений .болезни на фоне носительства НВзАд у детей с исключением у них смешанного характера инфекционного процесса, позволил сделать заключение об отсутствии потенцирующего влияния НВз-антигенемии на тяжесть и течение ГА.
Гепатит А на фоне ранее перенесенного гепатита В. Этот вариант ГА был выделен в самостоятельную группу из 107(13,4%)гепатитом А детей ,у которых обнаружен маркер перенесенного в прошлом ГВ-анти-НВэ. Клиническому анализу подвергнуты 92 случая болезни. В возрастной структуре преобладали дети от 3 до 7 лет(47,7±4,8%),уменьшаясь с 32,7+4,5% в возрасте 8-11 лет до 13,1±3,3% Ё?-возрасте 12-15 лет и 6,5+2,4% в возрасте от 1 года до 3 лет.
При проведении сравнительного анализа по тяжести, течению,частоте холестатического синдрома отличительны« особенностей по отношению к больным моногепатнтом А не выявлено. Так, по тяжести преобладали больные с легкой степенью(77,8+4,2%),по характеру течения-больные с острым циклическим течением(90,7±2,4%),а частота холестатического синдрома составил 5,6+2,2% против 7,1+1,2% у больных моногепатитом А.
В преджелтушном периоде частота(95,7±2,1%) остроты начала болезни соответствовала частоте(96,6±1%)острого начала у больных моногепатитом А. Симптомы преджелтушного периода у больных обеих групп встречались с одинаковой частотой, в том числе и боль в суставах с кожным зудом (1,1 ±1,1%).
При рассмотрении манифестных симптомов болезни ведущими были боли в животе и повышение температуры. При манифестации одним симптомом они встречались в 33,3 и в 22,2% случаев. При манифестации болезни двумя симптомами - с одинаковой частотой (у 48,7% больных). При манифестации болезни тремя симптомами эти 2 симптома оставались ведущими,отмеченных у 53,3 и 40% больных.
В желтушном периоде болезни присутствие маркера перенесенного ГВ не отразилось ни на длительности симптомов интоксикации, ни на степени увеличения печени (3-3,5-4,5см.), ни на выраженности и частоте спленомегалии ( 13,2+3,5%) у больных. Но в то жв время была заметна тенденция к задержке темпов уменьшения цитолитических процессов, определяемых по динамике активности АлТ. Повторное определение этого показателя через 1-5 дней ни в одном случае не дало заметного снижения. В то время как у больных ГА, протекающим (сак моноинфекция, у 75,6% больных АлТ в эти сроки имела заметную тенденцию к снижению. Эта задержка снижения АлТ сохранялась в рассматриваемой группе больных и при повторном ее определении через 7-10 дней. Но к 12-15 дням процент нормализовавшихся
(39,4±8,5%) результатов соответствовал проценту нормализовавшихся результатов показателей АлТ (43,8+4,1%) У больных ГА. протекающего как моноинфекция.
В скорости снижения общего билирубина принципиальных различий в сравниваемых группах больных не выявлено.
В первые 1-2 дня желтушного периода нормальные показатели тимоловой пробы встречались и у больных ГА на фоне ранее перенесенного ГВ.но процент нормальных показателей был достоверно ниже (р<0,05),чем в основной группе и составил 6,5±2,6% против 13,б±1,82%.
У больных с безжелтушными формами болезни в периоде разгара можно отметить факт более ранней тенденции к снижению активности АлТ, хотя к 12-15 дню количество нормализовавшихся результатов (50%) не превышалоа=0.63)таковых(39,4+8,5%) у больных с желтушными формами. К различиям.приближающимся к достоверным ((=1,88), у больных с безжелтушными формами,можно отнести частоту (33,3+14,2% против 6,5±2,6%) нормального уровня показателя тимоловой пробы. Но степень гепатомегапии по трем пиниям (2,2±0,16-2,2±0,13-2,5+0,11 см) у больных с безжелтушными формами была существенно меньше (1=4,7), чем у больных с желтушными формами болез-ни(3±0,11-3,5+0,11-4,5+0,15 см).
Моногепатит В. В этиологической структуре вирусных гепатитов среди госпитализированных детей удельный вес ГВ, выделенного как моноинфекция, составил 8,9±1%. При отдельном рассмотрении степени тяжести только желтушных форм болезни больные со средней степенью тяжести и тяжелые составили 51,5+8,7%, а больные с легкой степенью -48,5±8,7. Частота холестатического синдрома (11,3±3,8%) достоверно не превышала его частоту в группе больных моногепатитом А. При ГВ, протекающем как моноинфекция, острое циклическое течение болезни (у 73,2±5,3%) отмечалось достоверно (р<0,01) реже, чем при ГА, протекающем как моноинфекция(97,3±0,75%), а обостряющееся течение встречалось достоверно (р<0,02) чаще.
В преджептушном периоде болезни в 76,7+7,7% случаев заболевание имело как острое, так и близкое к острому (подострое) начало болезни с указанием дня начала болезни, в то время как при ГА, протекающем как моноинфекция, острое начало было установлено почти у всех больных ( 96,6+1%). В 6,7±4,6% случаев ГВ начало преджелтуш-ного периода характеризовалось как постеленное. В остальных 16.6±6,8% случаев заболевание начиналось с желтухи, превышая (р<0,05) частоту такого начала в ранее рассмотренных вариантах ГА. Следует отметить, что частота отсутствия симптомов преджелтушного периода ВГ у детей соответствует результатам, полученным И. В. Шах-гильдян(1982г.), по данным которого они отсутствуют у 12,7-15,6%
больных. Для преджелтушного периода ГВ была характерна малосимп-томность (9 симптомов) как по разнообразию, так и по сочетаемости этих симптомов.
С переходом в желтушный период в анализируемых случаях ГВ длительность симптомов интоксикации составила 3,4+0,5 дней. Из симптомов интоксикации в желтушном периоде достоверно чаще (р<0,02) наблюдалось повышение температуры до субфебрильных цифр(50±9,3%); у одной трети больных температура была продолжительной с периодическими подъемами в течение 2-3 недель. Средние размеры печени (3,1-2,3-4,8) приближались к достоверным различиям* (М,78) по сравнению с больными ГА-моноинфекцией.
Частота же спленомегалии <40±9,1) в 3 раза превосходила (р<0,01) частоту спленомегалии у больных ГА.
Анализ динамики общего билирубина показал,не только отсутствие нарастания пигмента в крови более 5 дней, но и отсутствие "плато*- со стабилизацией общего билирубина в течение определенного времени, предшествующего его снижению, что было отмечено другими авторами (Нисевич Н. И. ,1981;УчайкинВ. Ф. ,1992)как характерные проявления ГВ . Нами было установлено 2 типа снижения общего билирубина в крови: 1. Быстрое, в течение короткого промежутка времени (не превышающее 10 дней). 2. Медленное, неуклонное , постепенное снижение , часто коррелирующее с длительно высоким цитолизом.
Показатель тимоловой пробы в 50±9,3% случаев соответствовал норме. В других 50% случаев у больных ГВ тимоловая проба не превышала двухкратного увеличения с низким средним показателем 6,99 ед. .Динамика тимоловой пробы существенно отличалась от динамики рассматриваемого показателя при ГА, протекающем как моноинфекция, тем, что существовал вариант, когда она оставалась монотонно нормальной от начала до конца болезни. А при тенденции к дальнейшему повышению имело место низкая кратность увеличения и последующая быстрая нормализация показателя в постжелтушном периоде болезни. Отмечающиеся волнообразные колебания тимоловой пробы также ха-рактерзовались небольшим увеличением(не более 2 раз от нормы)ка высоте'волны" у больных ГВ.
Из ряда клинико-биохимических особенностей рассматривамого вида ВГ одной из высоко достоверных (р<0,01) и ярких особенностей была продолжительность высокого цитолиза, выражающаяся длительной гиперферментемией. установленная у 80±7,4% больных с продолжительностью от 10 (21,7±8,6%) до 36 (29,2+9,5%) дней. У 20% больных ГВ активность АлТ в первые 10 дней проявляла тенденцию к снижению. Но степень этого снижения значительно уступала степени снижения фермента у больных с ГА-моноинфекцией и не влияла на быстроту нормализации ее в последующем.
У больных безжелтушными формами была менее выражена гепато-мегалия(2.6-2,4-3 см. ;р<0,02),с меньшей частотой (р<0,02) встречалась спленомегалия(12,5 против 40%) по сравнению с желтушными формами. Хотя эти разпичия и подчеркивали легкость безжелтушных форм ГВ,но динамика АлТ при них сохраняла свойственную для данного заболевания закономерность.подчеркивающую принципиальные различия в длительности наличия цитолиза при ГВ и при ГА. Так, при безжелтушных формах ГВ в 50±9,3%(15 больных) происходило более интенсивное снижение активности АлТ в течение 10-13 дней с последующей персистенцией с развитием затдасюй реконвалесценции и затяжного гепатита. А в других 50% случаев активность АлТ сохранялась высокой от 12 до 18 и более дней. Процент же ациклического течения у больных безжелтушными формами ГВ был достоверно(р<=0,02) выше, чем у больных с желтушными формами(31,6 против 6,3%).
Смешанный А+В гепатит. Удельный вес смешанного А+В гепатита среди всех обследованных бопьных ВГ детей составил 3±0,6% , но среди смешанных форм эта форма была ведущей(72,7±7,8%). Из проанализированных 18 больных из 20 желтушными формами в 72,2±10,9% случаев начало болезни характеризовалось как острое, так и подострое по аналогии с началом болезни при ГВ, протекающем как моноинфекция, со скудностью и маловыраженностью симптомов. В отличие от характера симптомов преджептушного периода у больных ГВ при смешанном варианте в преджелтушном периоде встречались артралгии(у 5,6% больных). В 22,2±10,1% случаев начало болезни было постепенным.
В 1 случае заболевание начиналось с желтухи. Длительность пред-желтушного периода (5,6±0,9 дней) не имела достоверных отличий от ГВ, протекающего как моноинфекция. Симптомы преджептушного периода ни по частоте, ни по характеру и многообразию не отличались от симптомов преджептушного периода ГВ.
В жептушном периоде болезни обращало внимание закономерно большее увеличение левой доли печени с достоверным (р<0,05) отличием при сравнении с данными больных, у которых был диагностирован моногепатит А. Достоверность (р<0,05) частоты спленомегалии имела место только по отношению к больным ГА-моноинфекцией (38,9±11.82 против 13,5±1.8%). Характеристика показатепей тимопо-вой пробы имела больше сходства с ее характеристикой при моногепатите А. Отличительной особенностью было пишь ее увеличение более чем в 3 раза в большем проценте случаев (33,3%; р<0,05). При анализе динамики общего билирубина отмечены как случаи постепенного длительного нарастания билирубина, так и
его стабилизации, которые описывались (Нисевич Н. И. ,1981; Учайкин В. Ф. ,1992) как характерные особенности ГВ.
Одной из характерных черт А+В гепатита была частота негладкого течения болезни: часто с биохимическими, реже с клинико-биохмическими обострениями, с персистирующим характером течения, затяжной реконвалесценцией или без нее как в случаях с быстрым и резким снижением первоначального цитолиза, так и в случаях медленного постепенного характера снижения АлТ. В целом в группе ГА+ГВ микст-инфекция, включая и безжелтушные формы болезни, негладкое течение было отмечено в 62,5±10,1% случаев.
1. Комплексное использование серологических маркеров вирусных гепатитов при обследовании всех больных в условиях инфекционного стационара позволили определить этиологическую структуру (частоту встречаемости отдельных нозологических форм) болезней в центральном Казахстане-.гепатит А констатирован у 87,8% больных,острый гепатит В-у 12,1%,дельта-у 1,6%(среди НВвАдпозитивных детей-у 8%),гепатит С-у 1,4%,различные смешанные формы гепатитов-у 4,1% больных.
2. Редкость гепатита С в регионе сочеталась с широким инфицированием детей гепатитом В.удельный вес всей НВУ-инфекции по сумме определяемых маркеров ГВ составит) 41,3%,в том числе носительство НВБАд выявлено у 11,8%(94 больных),а анти-НВз обнаружены у 13,6%(109 больных),6ез указаний в анамнезе на перенесенный гепатит в прошлом.
3. В возрастной структуре гепатита В отмечается редкость случаев болезни детей первого года жизни (0,3%)и высокий удельный вес(43,6%) детей от 3 до 7 лет.
4. Среди смешанных гепатитов преобладали случаи сочетанного течения ГА и ГВ(72,7%;24 из 33 больных) и редко встречались различные сочетания других этиологических форм.
5. Верифицированный гепатит А характеризовался остротой и насыщенностью симптомов начального периода болезни с возможностью наличия,хотя и редко, кожного зуда,артралгий,сыпей, быстрой регрессией клинико-биохимических симптомов, а также отсутствием тяжелых и злокачественных форм.
6. ГА протекающий на фоне носительства НВэАд, и у детей, ранее перенесших ГВ. отличался от ГА, не отягощенного этими факторами некоторой задержкой в скорости снижения АлТ между 10-15 днями госпитализации без удлинения общего срока болезни.
7. Ввиду невозможности выявлений и комплектования ведущих синдромов начального периода гепатита А опредепен новый подход к
диагностике,заключающийся в выделении инициальных симптомов и их комбинации независимо от синдромальной принадлежности.что может способствовать более ранней диагностике болезни.
8. Установленным высоко-информативным признаком моногепатита В был длительно высокий уровень активности АлТ у 80% больных жвл-тушньми формами и у 50% - безжелтушными формами болез-ни,дпящийся от 10 до 36 дней,в то время как для А+В гепатита была характерна высокая частота(62,5%) негладкого течения.
Список работ,опубликованных по материалам диссертации.
1. Куперштейн А. П. .Бакишева Б. М. Гепатит у детей первого года жизни. //Гепатиты. Алматы,1994. -С. 20-22.
2. Куперштейн А. П. .Бакишева Б. М. Этиологическая структура вирусных гепатитов у детей в центральном Казахстане, //рукопись деп. в КазгосИНТИ. -7166-Ка96, 15 стр. -Сборник "Депонированные научные работы". Алматы, 1996г. Выпуск 4,стр. 51.
3. Бакишева Б. М. Сравнительная клинико-биохимическая характеристика различных вариантов верифицированного гепатита а у детей, //рукопись деп. в КазгосИНТИ. -7165-Ка96,24 стр. -Сборник "Депонированные научные работы". Алматы,1996г. Выпуск 4,стр. 44.
4. Бакишева Б. М. .Сыздыков М. С. Деловальникова В. В., Тюхтина З. П. Серологическая диагностика вирусных гепатитов А, В,С и Д. - Методические рекомендации для врачей,врачей-лаборантов, студентов медицинских институтов. Караганда,1996. -С. 27.
5. Бакишева Б. М. Ранняя диагностика гепатита А у детей. -Информационный листок. Караганда,1996.
БАКИШЕВА БАГЛАН МКАШ-КЫЗЫ
Орталык; Казахстан балаларындагы вирустык гепатит курыльюынын клиникалык ауру тур1н'щ сипаттамасы.
"ПОКЫРЫМ
Жукпалы аурулар стациомарында ГА,ГВ,ГС,ГД маркер-лёр|'мен ауыратын 800 бала тексер1лдьолар жыл боинда ВГ ауыратындар. Ауру формасынын басым тур» гепатит А болды,олар тексертгендерд«н 87,8% курайды, жедел гепатит В-8,9%, гепатит делга-1,6%,гепатит С-1,4%, аралас турлер1-4,1% балаларда болды. ВГ-мен ауыратын балаларды ГВ маркер!не туракты нозологиялык; тексерю журпзгенде 41,3% балаларда HBV-инфекциясыныц артурл! маркеры табылганы аныктал-ды.бул бурын ГВ ауырган 109 баланыц 330 осы аурудын кен^нен таралган турлермщ непзп орын алатынын кврсетедк
Моногепатит А-ныц салыстырмалы клиникалык; ок;ылуы гепатиттын HBsAg тасымалдаушьюы аясында жэне гепатит А-нын ГВ-fa ерте ауьюуы керсеттген. ГА-ныц барлык; вариакггары саргаю алды кезец'тде жедел бастапкы симгггомдары сияк;ты,сонымен катар олардын айкын болуымен б1рдей сипат а лады. ГА-ныц 2 вариянтыныц capfae кезе^нде HBsAg тасымалдаушьюы. жэне бурын ГВ ауыргандарда АлТ белсен-Д1Л1Г1Н1Н темендеу! баяуланы байкалды, яжи аурудын жалпы мерз!мЫщ саргаю басталганнан 10-15 кун аралыгында со-зылмалы болмаган. ГА-нын саргаю алды кезец|'ндел белплермн анализ! аурулардьщ 1/2 белпын кеб|нде саргаю турлер!мен п'р-келгендердщ непзп симптомдарымен жэне олардын комбина-циясына ерте диагностика жасауга мумюндк берд|.
Моногепатит В-нын клинико-биохимиялык; кврЫанде ерекше сипатта болтан саргаю алды кезе^ндеп симптомдардын аз болуы жэне аурудын саргаю кезен^ндеп (10-36 кун) АлТ жогары белсенд^пнщ узактыгы.
А+В гепати-ri ауыргандардыц ишнде оныц жеке формала-рыньщ жоктыгымен анык;талды,анык; курылган зацдылыкта ауру турлерт к;атарында жогары бакыланган белплердщ тепе емес агымдагы жи'т1п болды (62,5*10,2%).
BAKISHEVA BAGLAN
Structurte of virus hepatitis of children In central Kazakstan and clinical " characteristic of its various forms SUMMARY
The 800 children wfth hepatitis were investigated during 1 year in infectious hospital for revealing of markers HA, HB, HC and HD. The hepatitis A were discovered as predominant form in 87,8% of Inspected patiens, acute hepatitis B - 8,9%, hepatitis - delta - in 1,6%, hepatitis C - in 1,4% and mixed forms - in 4,1%.
It was demonstrated by aid of serology analysis for HB-markers that various markers of HBV-infection were detected in 41,3% of children. This fact showed that forms without of clinical significances are videiy distributed. The hepatitis in the past is predominant among these forms of deseas© (109 of 330 children).
The all forms of HA in precolour period accompanied by same intensity oa Initial symptoms that it was showed by a comparative analysis of monohepatitis A, hepatitis with presense of HBsAg and hepatitis A with HB in the past.
The delaying of decreasing activity of ALT was observed in period between 10 and 15 days after beginning of colour period in the blood of patients with HA + HBsAg and HA + HB in the past.
We conclude on the base of analysis of symptoms precolour period that really is possible to fulfil early diagnostic of HA on more than 50% of patients with colour forms of hepatitis.
Monohepatitis A was characterised by minimal symptoms in precolour period in combination with during long time prolonged more high activity of ALT in colour period (from 10 to 36 and more days).
A+B hepatitis was characterised by frequency of even cours of disease(62,5±1