Цей файл узятий із колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

Е-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер всім!

1.Паспортные дані

1. Ф. І. Про. :x

2. Вік: 43 року

3. Місце проживання: р. Виборг,

4. Місце роботи, посаду: Лісництво, єгер.

5. Дата надходження: 25.03.97. 22.30

6. Діагноз який направив установи: Гострий інфекційний гепатит, жовтянична форма.

Клінічний діагноз: Вірусний гепатит А, Ig M HAV (+), середньої важкості і натомість хронічного гепатиту неясною етіології.

Холангит.

ІХС: Стенокардия напруги ФК. Постинфарктный кардіосклероз.

2. Скарги хворого

Скарги хворого на даний момент курации: загальну слабкість, швидку стомлюваність.

3 . Анамнез хвороби.

Занедужав поступово, 19 березня, у 19.00 з'явилися нездужання, біль голови, запаморочення, загальна слабкість, слинотеча, порушився апетит, температура піднялася до 39,5 градусів. Самостійно прийняв жарознижуючі кошти (аспірин, колдрекс, эфералган), сульфадимезин. Вночі спав добре. Вранці температура знизилася (36,0). Проте слабкість, нездужання, запаморочення залишалися весь день 20 й усе день 21 березня , але температура була нормальна. 22 березня, з ранку з'явилася висока температура, пітливість, ознобы, нудота, слинотеча, пропав апетит, посилилася слабкість, став відчувати почуття спека. Брав таблетки, його до лікаря не звертався. 23 березня вранці зазначив зміна кольору сечі- стала кольору коньяку. Кал знебарвився. У цей самий день з'явилася иктеричность склер, яку хворий сам звернув увагу. Температура залишалася високої. Стали хворіти колінні і ліктьові суглоби. 24 березня почувався також, зазначив желтушность шкіри. Наступного дня хворий приїхав до місто в 19.00. Була викликана Швидка допомога і хворий госпіталізований до лікарні імені С.П. Боткіна. У клініці проводилося лікування та обстеження. З огляду на проведеної терапії (пеніцилін в/м по 1 млн ЕД*6 разів у день була в перебігу 5 днів, гентамицин в/м по 80 мг*3 десь у день була в перебігу 4 днів, цефазолін в/м по 1 г*4 десь у день була в перебігу 6 днів, метрогил в/в по 100 мг*2 десь у день була в перебігу 2 днів, циплокс per os по100мг*2 десь у день була в перебігу 3 днів) з 26 по 31 березня температура становить 35,0 градусів. Зменшилися нездужання, біль голови, запаморочення, загальна слабкість, слинотеча, біль у великих суглобах. Желтушность шкірних покровів став проходити поступово з 30 березня. З 30 березня кал і сеча повернулися до кольору. Але із квітня різко піднялася температура до 40,0 градусів, що грунтувалася високої до запланованих 4 квітня. Знову з'явилися нездужання, біль голови, запаморочення, загальна слабкість, слинотеча, біль у великих суглобах.. 4 квітня температура становить 37,0 градусів і продовжувала триматися до 14 квітня. Симптоми хвороби стали послаблюватися. З 14 квітня температура нормальна. Залишилися нездужання, загальна слабкість.

4.Эпидемиологический анамнез.

Контакт з інфекційними хворими заперечує. Випадків захворювання серед оточуючих хворого будинки і на роботі встановлено. Образ і життя хворого задовільні (не проживає епідемічно несприятливої місцевості; гризунів будинки і на роботі немає). Будинку- кішка, на роботі- собаки, все тварини здорові. Постійно працює за містом, живе у селищі міського типу, побутові умови хороші. Соблюдает правила особистої гігієни. Харчується переважно вдома, але у перебігу кількамісячної до захворювання вживав куплені соняшникові насіння. Водоснабжение центральне. Парентеральных втручань, трансфузий крові, оперативних втручань, і навіть відвідувань стоматолога протягом останніх 6 місяців на було. Вживання наркотиків заперечує. Туберкульоз, захворювання, малярію, кишкові захворювання , тифо- паратифозные захворювання заперечує. Перенесені раніше інфекційних захворювань- дитячі інфекції, в 1977 року переніс лямбліоз. Прививку дифтерії коли робив не пам'ятає. Графік дитячих щеплень збережено.

5.Анамнез життя.

Народився Ленінграді 1954 року. До школи пішов у 7 років. У розумовому і фізичному розвитку одноліткам не відставав. Після війни школи надійшов і закінчив інститут. Освіта вище- інженер-технолог. Почав діяльність з 1963 року. Одружений. Має сина, 21 року. Усі члени сім'ї здорові.

Материально-бытовые умови: сприятливі. Живе як передмісті, в готельної квартирі.

Харчування: регулярне, повноцінне.

Умови праці:на роботі перебувати під впливом постійного стрессорного чинника.

Шкідливі звички: курить 1 пачку щодня, алкоголем зловживає, бувають запої. Вживання наркотиків заперечує.

Перенесені захворювання та постійні операції: 1979 року оперувався в клініці Военно- Морський Хирургии ВМедА щодо хірургічного втручання доброякісного новоутворення на передне- поверхні лівого стегна у нижній третини. Інших операцій був. У 1992 року переніс п'ять інфарктів ( за словами хворого). Знаходився на лікуванні в кардіологічному відділенні лікарні їм. Леніна. Контузии і травми заперечує.

Спадкоємність: мати жива- 80 років. Батько помер від раку шлунка.

Аллергологический анамнез: непереносимість лікарських засобів та побутових речовин заперечує. Аллергических захворювань від батьків немає.

6.Данные физикального

обстеження.

День хвороби: 27-ї день хвороби.

День перебування у стаціонарі: 20-ї.

Температура тіла: 36,0

Стан хворого задовільний. Становище активне. Телосложение правильне, деформацій скелета немає. Зростання 175 див, вагу 69.5 кг. Подкожно-жировая клітковина виражена помірковано ( товщина кожно-подкожно-жировой складки під лопаткою 2 див). Кожные покрови злегка бліді, чисті. Тургор шкіри збережено, шкіра суховата, еластичність не знижена. Видимые слизові блідо-рожевого кольору. Склеры білі. Лимфатические вузли: потиличні, передні і задні шийні, підщелепні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні, не пальпируются. Загальне розвиток м'язової системи хороше, хворобливості при ощупывании м'язів немає. Деформаций кісток, хворобливості при ощупывании суглобів немає. Суставы звичайній конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах повному обсязі. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудної клітини правильна.

Грудные залози не збільшено, сосок без особливостей. Пальпируется велика грудна м'яз.

Щитовидна заліза не збільшена, м'яко эластической консистенції. Симптоми тиреотоксикоза відсутні.

Серцево-судинна система.

Пульс 100 ударів на хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення. Однаковий на правої та скільки лівої руці. Стєнка артерії поза пульсової хвилі не пальпируется.

Пальпация судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріях верхніх і нижніх кінцівок ( на плечовий, стегнової, підколінної, тильного артерії стопи, і навіть на шиї ( зовнішня сонна артерія) і голови ( скронева артерія) не ослаблений. АТ 120/70 мм. Рт. У розділі ст.

Пальпация серці: верхівковий поштовх по среднеключичной лінії в п'ятому межреберье, розлитої, збільшеною протяжності ( близько 3.5 див).

Перкуссия серця: кордону відносної серцевої тупості

кордон місцезнаходження права на 2 див кнаружи від правого краю грудини на чотири межреберье верхня 3-му межреберье по l.parasternalis ліва по среднеключичной лінії в розмірі 5 межреберье

Перкуторные кордону абсолютної серцевої тупості

кордон місцезнаходження права у лівого краю грудини на чотири межреберье верхня на виборах 4 ребрі із лівого краю грудини ліва на 1 див кнутри від среднеключичной лінії

Аускультация серця: тони серця приглушені, ритмічні. Ослаблен перший тон нагорі. Систолический шум добре прослушиваемый нагорі і точці Боткіна. На судини шиї й у пахвову область проводиться.

При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпируется на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, соціальній та проекціях скроневих і сонних артерій.

Система органів дихання.

Форма грудної клітини правильна, обидві половини рівномірно беруть участь у подиху. Подих ритмічне. Частота дихання 16 на хвилину.

Перкуссия легких: при порівняльної перкусії легких над всієї поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук, в нижніх відділах з ледве відчутним коробочным відтінком.

Топографическая перкусія легких:

лінія справа зліва l.parasternalis 5 ребро - l.medioclavicularis 6 ребро - l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро l.axillaris media 8 ребро 9 ребро l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье l.paravertebralis

лише на рівні остистого відростка 11 грудного хребця

лише на рівні остистого відростка 11 грудного хребця

Висота стояння верхівок легких:

зліва справа попереду 5 див 5 див ззаду лише на рівні остистого відростка 7 шийного хребця лише на рівні остистого відростка 7 шийного хребця

Рухливість легеневих країв

справа 7 див

зліва 7 див

Аускультация легких: подих жорстке, ослаблене в нижніх відділах легких. Хрипов немає.

При бронхофонии виявлено ослаблення проведення голосу у нижніх відділах легеневих полів.

Система органів травлення.

Огляд ротовій порожнині: губи сухі, червона облямівка губ бліда, суха; перехід у слизову частина губи виражений, мову вологий, чистий. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Миндалины за піднебінні дужки не виступають. Слизова горлянки волога, рожева, чиста. Глотание вільне.

ЖИВОТ. Огляд живота: живіт симетричний по обидва боки, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При поверхневою пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапряженная. Симптомів роздратування очеревини не виявлено.

При глибокої пальпації у лівій клубової області визначається безболісна, рівна, плотноэластической консистенції сигмовидная кишка. Сліпа і поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При орієнтовною перкусії вільний на газ і рідина в черевної порожнини не визначаються. Аускультация: перистальтика кишечника звичайна.

Желудок: кордону не визначаються, відзначається шум плескоту видимої перистальтики не відзначається. Кишечник. Ощупывание у процесі ободочной кишки безболісно, шум плескоту не визначається.

Огляд стільця: стілець оформлений, без патологічних домішок.

Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги входить у 3 див. Кордони печінки по Курлову 12*10*8. Печінка пропальпировать зірвалася через те, що мимоволі напружує м'язи передній черевної стінки. Желчный міхур не пальпируется. Симптоми Курвуазье, Мюссі, Мерфі, Ортнера негативні. Френикус симптом негативний. Підшлункова заліза не пальпируется.

Селезенка не пальпируется, перкуторные кордону селезінки: верхня о 9-й і нижня в партії 11 межреберье по середньої пахвової лінії. Симптом Рагозы негативний.

ДПП 4см.

Мочевыделительная система.

Нирки і науковотехнологічна галузь проекції сечоводів не пальпируются. Симптом Гольдфлама негативний.

Нервова система.

Свідомість ясне, мова виразна. Хворий орієнтований на місці, просторі і часу. Сон і пам'ять збережені. З боку рухової і чутливих сфер патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожилкові рефлекси без патології. Оболочечные симптоми негативні. Зрачки розширено, жваво реагують світ, S=D.

7.Предварительный діагноз і лікувати його обгрунтування.

На основі скарг хворого загальну слабкість, швидку стомлюваність; даних анамнезу хвороби, який відбиває типове розвиток захворювання з циклічністю: поступове початок, преджелтушный період протікав на кшталт гриппоподобного і артралгического варіантів (нездужання, загальна слабкість, біль голови, запаморочення, слинотеча, анорексія, лихоманка, біль у колінних і ліктьових суглобах), через 4 дні після початку захворювання зазначив поява темній сечі і знебарвлення калу, иктеричность склер; поява жовтяниці не супроводжувалося поліпшенням самопочуття, температура залишалася високої; період реконвалесценції почався через 7 днів і характеризувався зникненням жовтяниці, але ще перебігу 3 днів трималася субфебрильная температура; епідеміологічного анамнезу (протягом кількамісячної до захворювання вживав куплені насіння) і результатівфизикального дослідження: збільшення печінки - входить у 3 див з по краю реберної дуги, розміри по Курлову 12*10*8 , край печінки щільний , кілька болючий, закруглений; можна поставити попередній діагноз вірусний гепатит А.

План обстеження:

Клінічний аналіз крові. Можливо виявлення симптомів притаманних вірусного поразки, тобто лейкопенії, лимфоцитоз, то, можливо збільшення моноцитів, прискорена ШОЕ.

Біохімічний аналіз крові. Кількість загального білка (белково-синтетическая функція печінки), білкових фракцій, показники білкових осадових проб, активності аминотрансферраз ( АСТ, АЛТ, ЛДГ). Загальний білірубін. Рівень протромбіну.

Аналіз сечі. Можливо перебування уробилина, жовчних пігментів.

Аналіз калу на яйця глистів.

Вирусологическое дослідження. ІФА виявлення HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.

УЗД органів черевної порожнини. Виключити запальним процесам органів черевної порожнини.

ЕКГ. Підтвердити постинфарктный кардіосклероз.

ЭхоКГ. Виключити аневризму серця.

8.Данные лабораторних досліджень.

Клінічний аналіз крові від 25.03
Эритроциты- 4,4х10*12/л
Hb- 146 г/л
Колір. показник- 0,94
Лейкоциты- 8,2х10*9/л
палочкоядерные- 15%
сегментоядерные- 31%
Лимфоцитов- 41%
Моноцитов- 9%
CОЭ- 25 мм/ч
У периферичної крові виявляється нейтрофильный зрушення вліво, лимфоцитоз і прискорена ШОЕ зумовлені вірусним поразкою організму.

Біохімічний аналіз крові від 26.03
Мочевина 3,12

Общ. білок 73,9 г/л
Альбумины 49,3%
Глобулины: 1- 6,8%, 2-13,0%, -14,2%, -26,0%
Тимоловая проба 21,6 ВСЕ
Сулемовая проба 1,1
АлАТ 912 ЕД/л
Билирубин общ. 117 мкмоль/л
Протромбиновый індекс 75%
Фибриноген 6,0 г/л
Виявляються гиподиспротеинемия з величезним переважанням гамма-глобулинов, підвищення активності АлАТ, зниження сулемової проби і підвищення тимоловой проби, гипербилирубинемия, зниження протромбинового індексу.

Аналіз сечі від 26.03
Колір темно- вищневая Білок 0,033г/л
Прозорість Прозора Цукор 0
Реакція кисле Уробилиноиды 2
Уд. вагу 1012 Билирубин 2
Лейкоциты 3-4 до поля зору
Эпителий плаский 1-2 до поля зору

Лейкоциты 3-4 до поля зору

Циліндри: гиалиновые 0-1 до поля зору, зернисті 1-2 до поля зору.
Зміни у сечі обумовлені гипербилирубинемией і поразкою печінки.

Дослідження калу від 28.03
Яйця глистів не виявлено

Дослідження калу на тифо- паратифозную групу від 28.03

Не виявлено

Серологическое дослідження від 27.03
Геп. А - HAV IgM (+) позитивний
Геп. З - НCV диаплюс (-) негативний
Геп. У - HBsAg (-) негативний

Геп. У - НВсоrАВ (-) негативний

Геп. У - НВеАВ (-) негативний
Перебування HAV IgM підтверджує діагноз вірусного гепатиту А.

Серологическое дослідження від 28.03

РНГА з псевдотуберкулезным АГ (-)

РНГА з иерсиниозным АГ (-)

Серологическое дослідження від 29.03

РНГА з комплексним сальмонеллезным АГ (-)

РНГА з дизентерийными АГ

P.S(-)

N(-)

Г1(-)

Серологическое дослідження від 3.04

РА з туляремийным АГ (-)

РНГА з туляремийным АГ (-)

Р. Райта (-)

Р. Хедельсона (-)

РНГА з бруцелезным АГ (-)

ЕКГ. Укладання:Гипертрофия лівого желудочка з рубцовыми змінами у передній і бічний стінках і коронарна недостатність в нижніх відділах.

ЭхоКГ. Укладання: Фиброз межжелудочковой перегородки. Зони гипокинезии не виявлено. Сократимость не знижена. Певний збільшення правого желудочка.

УЗД. Укладання:Гепатоспленомегалия і натомість жирового гепатоза. Початкові ознаки фиброматоза підшлункової залози.

Клінічний аналіз крові від 14.04

Эритроциты- 4,4х10*12/л

Лейкоциты-5,8х10*9/л
палочкоядерные- 6%
сегментоядерные- 44%
Лимфоцитов- 33%
Моноцитов- 4%
CОЭ- 40 мм/ч
У периферичної крові виявляється прискорена ШОЕ, обумовлена холангитом (як ускладнення гепатиту) і тих, що гострий гепатит протікав і натомість хронічного.

Біохімічний аналіз

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

• Реферат на тему: Історія хвороби - Інфекційні хвороби (вірусний гепатит А)

  Цей файл узятий із колекції Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org Е-mail:

• Реферат на тему: Історія хвороби - Інфекційні хвороби (вірусний гепатит А)

  Цей файл узятий із колекції Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org Е-mail:

• Реферат на тему: Історія хвороби - Інфекційні хвороби (вірусний гепатит А)

  Цей файл узятий із колекції Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org Е-mail:

• Реферат на тему: Історія хвороби - Інфекційні хвороби (гостра дизентерія)

  Цей файл узятий із колекції Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org Е-mail:

• Реферат на тему: Історія хвороби - Інфекційні хвороби (гострий вірусний гепатит У)

  Цей файл узятий із колекції Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org Е-mail:

Реклама

загрузка...