Иммунопрофилактика. Гепатит В

При гепатите B основной способ, позволяющий снизить распространение инфекции и держать его под контролем, — иммунопрофилактика, осуществляемая при помощи вакцин и специфического иммуноглобулина.

Иммунопрофилактика

При гепатите B основной способ, позволяющий снизить распространение инфекции и держать его под контролем, — иммунопрофилактика, осуществляемая при помощи вакцин и специфического иммуноглобулина.

Введение в организм препаратов иммуноглобулина, содержащего антитела к НBsAg может создать временную (35–40 сут) защиту от гепатита B. В России зарегистрированы 2 коммерческих препарата: антигеп (иммуноглобулин человека против гепатита В), производимый фирмой «Биомед» (Пермь) и гепатект (иммуноглобулин человека против гепатита В) фирмы «Biotest Pharma» (Германия). Оба препарата предназначены для внутривенного введения и содержат анти-НBs в концентрациях не меньше 100 МЕ и 50 МЕ на 100 мг белков плазмы человека, соответственно [17].

В инструкции по применению препарата антигеп указано, что профилактические введения специфического иммуноглобулина с высоким содержанием антител к поверхностному антигену вируса (анти-HBs) рекомендуется делать следующим контингентам:

• новорожденным от матерей, перенесших гепатит B в течение беременности, или хронических носителей HBsAg, поскольку в данных случаях высока вероятность инфицирования ребенка. В инструкции по применению препарата антигеп указано, что 1 дозу ЛС вводят в первые 12 ч после рождения одновременно с вакциной против гепатита B, но в разные участки тела (в дальнейшем дети подлежат прививке вакциной против гепатита B в возрасте 1, 2 и 12 месяцев);
• после случайных заражений в результате контакта с инфицированным материалом (при инъекциях, стоматологических манипуляциях, переливании крови, попадании инфицированного материала в рот или глаза и др.) лицам, не привитым ранее против гепатита B, не закончившим вакцинацию, или же при уровне анти-НВs у них ниже защитного (<10 МЕ/л);
• лицам, относящимся к группам высокого риска инфицирования вирусом гепатита В (пациенты центров программного гемодиализа; больные, страдающие различными гематологическими заболеваниями, по жизненным показаниям получающие частые трансфузии крови и ее препаратов; контактные в очагах гепатита B и др.), не привитым против гепатита B. Препарат вводят до начала процедуры (гемодиализа, переливания крови и ее препаратов и др.). Одновременно с введением иммуноглобулина следует начать курс вакцинации против гепатита B.

Вакцины против гепатита В

Невосприимчивость лиц, имеющих антитела к HBsAg к заражению вирусом гепатита В, обосновала создание вакцины против этой инфекции на основе HBsAg.

Первая попытка создания вакцинного препарата против гепатита B была предпринята в 1971 г. С. Кругманом с соавторами. В качестве профилактического препарата использовали кровь носителя HBsAg (штамм вируса MS-2), прогретую на кипящей водяной бане в течение 1 мин [18].

В дальнейшем было продемонстрировано, что у лиц, вакцинированных этим препаратом, вырабатывались антитела к HBsAg, защищавшие от заражения вирусом гепатита В [19].

Дальнейшим развитием процесса создания вакцин против гепатита B стал препарат на основе высокоочищенного HBsAg. В качестве источника антигена использовали плазму крови носителей HBsAg, вследствие этого такие вакцины получили обозначение — «плазменные» вакцины. В начале 1980-х годов ученые в различных странах (США, Франция и др.) разработали схемы очистки HBsAg. При этом использовали разнообразные методы, включающие хроматографию, ультрацентрифугирование, ультрафильтрацию и др. Далее очищенный препарат антигена адсорбировали на алюминия гидроксиде и инактивировали формалином или другими способами.

Подобная «плазменная» вакцина против гепатита B была разработана в России сотрудниками Института вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН под руководством В.А. Ананьева и В.М. Жданова [20]. Эта вакцина прошла испытания, продемонстрировав свою эффективность и безопасность, однако широко не применялась.

Необходимо отметить, что «плазменными» вакцинами против гепатита B были привиты многие миллионы людей, при этом ни одного случая заражения зарегистрировано не было. Однако, учитывая, что в качестве сырья для производства вакцины применяли заведомо инфекционный материал, существовали определенные опасения.

Прогресс молекулярной биологии и создание технологий рекомбинантных ДНК позволили создать методы получения большого количества HBsAg в дрожжевых клетках.

Обобщенно получение такой вакцины сводится к следующему: из молекулы ДНК вируса гепатита В вырезают ген S, отвечающий за синтез HBsAg; этот ген встраивают в плазмиду и вводят ее в клетки пекарских дрожжей; в результате дрожжи начинают синтезировать частицы HBsAg; после очистки от балластных белков антиген адсорбируют на алюминия гидроксиде и инактивируют. Несомненное достоинство таких вакцин — их полная безопасность и высокая иммуногенность. Первый препарат такой «рекомбинантной» вакцины был получен и лицензирован фирмой «Smith Kline Beecham» в 1986 г.

В настоящее время для вакцинации против гепатита B повсеместно применяют «рекомбинантные» вакцины. В РФ зарегистрировано несколько вакцин отечественного и зарубежного производства (табл. 23-2).

Таблица 23-2. Моновакцины против гепатита B, зарегистрированные в Российской Федерации

Вакцины Страна-производитель Год регистрации Штаммы вируса Вакцина гепатита В
рекомбинантная дрожжевая Россия 1994 ay, ad Saccharomyces cerevisiae Hansenula polymorpha Регевак-В Россия 2005 ay Hansenula polymorpha Эбербиовак Куба 1992 аd Pichia pastoris Эувакс В Южная Корея 1999 ad Saccharomyces cerevisiae Энджерикс В Бельгия 1994-2000 ad Saccharomyces cerevisiae Н-В-VaxII США 2001 ad Saccharomyces cerevisiae Шанвак Индия 2001 аd Pichia pastoris Биовак Индия 2004 ad Hansenula polymorpha Серум Институт оф Индия Индия 2005 ad Hansenula polymorpha

Введение обязательной вакцинации против гепатита В и наличие доступных рекомбинантных вакцин, обладающих высокой иммуногенностью и безопасностью, позволили достичь не только значительного снижения уровня заболеваемости острым гепатитом, но также и уменьшить число регистрируемых случаев хронического гепатита и первичного рака печени.

Очевидно, что вакцинация всего населения страны позволила бы быстро решить проблему гепатита В. Однако, отсутствие достаточного количества бюджетных средств на закупку вакцины против гепатита В не позволяет провести вакцинацию в полном объеме.

Положительным моментом в настоящее время является появление на Российском рынке отечественной, выпускаемой ЗАО “Биннофарм”, рекомбинантной дрожжевой вакцины «Регевак В», которая представляет собой препарат на основе поверхностного антигена вируса гепатита В, полученного методом рекомбинации ДНК на культуре дрожжей. Вакцина «Регевак В» соответствует требованиям Всемирной организации здравоохранения, по качеству не уступает зарубежным аналогам, и при этом выгодно отличается по цене. Особо необходимо отметить то, что «Регевак В» создан на основе антигена вируса, относящегося к серотипу ayw, который является специфичным для Российской территории и, следовательно, способен обеспечить более высокую степень защиты российских граждан. Качественные и экономические показатели отечественного продукта позволят значительно повысить доступность вакцинации и как следствие, обеспечат успешное выполнение приоритетного Национального проекта “Здоровье”.

Так же вакцины против гепатита B входят в состав комбинированных вакцин. К ним относят: «Бубо-М» (вакцина для сочетанной профилактики дифтерии, столбняка и гепатита В среди подростков) и Бубо-Кок (помимо перечисленных инфекций защищает, также, от коклюша). Вакцины разработаны совместно Российскими фирмами «Комбиотех Лтд» и НПО «Биомед». Наиболее широкую известность приобрела комбинированная вакцина против гепатита А и В, выпускаемая фирмой Smith Kline. Ее полевые испытания и применение в различных регионах мира привело к формированию высокого уровня защиты от гепатитов А и В.

Все представленные в статье вакцины прошли испытание в Государственном научно-исследовательском институте стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича. Препараты признаны безопасными и высокоэффективными.

Вакцину против гепатита B вводят внутримышечно — взрослым в дельтавидную мышцу, а новорожденным и детям раннего возраста — в передне-боковую область плеча.

Для профилактики гепатита B применяют несколько схем введения препарата.

• Стандартная схема: 3 введения вакцины — 0, 1, 6 мес. При этой схеме вакцинации удается получить максимальные частоту и уровень поствакцинальных антител.
• Быстрая схема: 4 введения вакцины — 0, 1, 2, 6(12) мес. В этом случае происходит быстрая выработка поствакцинальных антител. Применяют при вакцинации лиц из групп риска заражения гепатитом B.
• Экстренная схема: 4 введения вакцины с укороченными интервалами между введениями — 0, 7, 21 сут, 12 мес. Применяют в экстренных ситуациях (при подготовке к оперативным вмешательствам при выезде в гиперэндемичные регионы).

Многочисленные исследования, проведенные в различных странах, в том числе и в России, установили высокую иммуногенность вакцин против гепатита В.

Частота образования поствакцинальных антител может достигать 97% и выше. Наличие поствакцинальных антител к HВsAg (анти-HВs) в концентрациях 10 мМЕ/мл и выше обеспечивает надежную защиту от гепатита B. В рекомендациях CDC (США) 2008 г. указано, что при вакцинации взрослого населения по схеме 0–1–6 мес частота выявления анти-HBs через 3 мес после завершения вакцинации, составляет >90% [3].

Одна из важных характеристик вакцины, которую необходимо учитывать при разработке стратегии вакцинопрофилактики — длительность сохранения поствакцинального иммунитета. У привитых подростков антитела в защитном титре выявляли через 3 мес после второй и третьей прививок против гепатита B (у 85,1% и 96,3%, соответственно). Среди медицинских работников лица с поствакцинальным иммунитетом составляли не больше 90,4%, что достоверно отличается от частоты выявления анти-HBs у привитых подростков — 96,3% (t=2,5).

Через 1,5 года после завершения полного курса вакцинации против гепатита B дети 1,5–2 лет и подростки 14–17 лет сохраняли защитный уровень анти-HBs (88,5±4,1% и 91,4±2,6%, соответственно). Среди медицинского персонала группа иммунных лиц в эти сроки составила 73,7±5,8%, что достоверно отличалось от частоты выявления анти-HBs среди привитых подростков (91,4±2,6%, t=2,8).

Через 4–5 лет после полного курса вакцинации дети 5–13 лет с защитным уровнем антител составиляли 80,8±4,5% вакцинированных, что статистически не отличалось от аналогичного показателя среди подростков 14–17 лет (89,2±3,8%). Среди сравниваемых групп, гуморальный ответ в более высоких титрах (>100 мМЕ/мл) чаще развивался у подростков (50,8±6,2%), чем у детей (33,3±5,3%; t=2,1).

Антитела в протективной концентрации через 6–8 лет после законченного курса прививок против гепатита B сохранялся у 67,1% детей и у 55,6% медицинских работников. Таким образом, уровень антител отчетливо зависел от сроков, прошедших после завершения вакцинации.

Среди медицинских работников через 6–8 лет по сравнению с первичным поствакцинальным ответом увеличился удельный вес лиц с отсутствием анти-HBs в протективной концентрации (с 9,6% до 44,4%). Также отмечено изменение средних геометрических титров анти-HBs в этой группе в динамике: 3 мес (1218,3 мМЕ/мл), 1,5 года (1053,9 мМЕ/мл), 8 лет (140,3 мМЕ/мл).

Иммунологическая эффективность вакцинации против гепатита B у медицинских работников через 1,5 года после законченного курса прививок была в 1,2 раза ниже, чем у детей 1,5–2 лет и подростков 14–17 лет (t=2,1), а через 6–8 лет — в 1,3 раза ниже, чем у детей возраста 6–8 лет (t=2,0). Представленные результаты близки к опубликованным ранее данным и позволяют утверждать сохранение поствакцинального иммунитета в течение длительного времени, что необходимо учитывать при разработке стратегии вакцинации против гепатита B. Этот факт позволяет надеяться на долгосрочный профилактический эффект вакцинации против гепатита B.

В процессе реализация программы «Здоровье» в силу объективных причин возникли ситуации, повлекшие за собой нарушение сроков введения вакцины.

Проанализировав создавшееся положение Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, издала Указание № 0100/5137–07–32 от 18.05.2007 г. «О поставках вакцины против гепатита В в субъекты Российской Федерации в 2007 году», с Приложением «О тактике иммунизации при удлинении интервалов между прививками против гепатита В». В этом Приложении указывались рекомендации о возможном увеличении интервалов между введением вакцины.

По вопросу иммунного ответа на вакцинацию против гепатита B при нарушенных схемах вакцинации в отечественной и зарубежной научной литературе имеется ограниченное число публикаций. Кирилова Л.Д. с соавторами [21] представили данные определения анти-HBs у 24 медицинских работников, вакцинированных против гепатита B по нарушенной схеме. Установлено, что в этой группе в 1,3 раза чаще регистрируют серонегативные результаты.

Патлусова В.В. [22] также получила результаты, свидетельствующие о несколько меньшей частоте выявления анти-HBs у лиц, вакцинированных по нарушенной схеме.

В отличие от вышеперечисленных исследований в зарубежных работах, посвященных изучению иммунного ответа при нарушенных схемах вакцинации против гепатита B, явное негативное влияние изменения интервалов между введением вакцинного препарата на частоту выявления анти-HBs не отмечено. Показано, что увеличение интервала между введением доз вакцины незначительно влияет на иммуногенность вакцинации или окончательную концентрацию антител [23–25].

В наших исследованиях иммунологической активности вакцинных препаратов при нарушенных схемах вакцинации была продемонстрирована их эффективность.

Изучали иммунный ответ при вакцинации взрослого населения в 3 регионах России: Новосибирской, Томской и Курганской областях. В работе исследовали образцы, взятые через 2–6 мес после введения 3-й дозы вакцины против гепатита B. При этом использовали вакцинные препараты: эбербиовак рекомбинантная (рДНК) производства фирмы АО «Эбер-Биотек» (Куба) и вакцина производства фирмы «Серум институт» (Индия). Обобщенные результаты вывления анти-HBs в образцах сывороток крови лиц, вакцинированных против гепатита B с различными интервалами между 3 прививками, представлены в табл. 23-3.

Таблица 23-3. Сравнительная оценка результатов выявления анти-HBs-антител в группах привитых с различными нарушениями схемы вакцинации против гепатита B

Схема вакцинации Число обследованных, n Содержание анти-HBs-антител 10 мМЕ/мл Содержание анти-HBs-антител 10 мМЕ/мл n % n % 0–1–6 мес (стандартная схема) 201 13 6,5 188 93,5 0–1– больше или меньше 6 мес 179 21 11,7 158 88,3 0– больше 1 мес–больше 6 мес 195 16 8,2 179 91,8

Представленные данные свидетельствуют о наличии протективных уровней антител у 93,5% лиц, вакцинированных по стандартной схеме, и у 88,3% и 91,8% лил, вакцинированных по измененным схемам, соответственно.

Результаты, полученные в данном исследовании, несколько отличаются от данных, представленных У. Джилг (W. Jilg) в соавт. [9]. По их мнению, более длительный интервал между 2-м и 3-м введением вакцины приводит к повышению уровня антител по сравнению со стандартной схемой.

Рассматривая сложившееся положение в рекомендациях вакцинации взрослого населения указано, что данная ситуация может увеличить риск развития гепатита В среди лиц, имеющих слабый ответ на вакцинацию.

Наряду с высокой иммунологической эффективностью важная характеристика вакцин против гепатита B — их безопасность. Эти вакцины считают одними из наиболее безопасных. Начиная с применения первой вакцины против оспы и до настоящего времени появляются сообщения о возможной причинно-следственной связи между вакцинацией и различными патологическими проявлениями. Несомненно, массовая вакцинация против гепатита B не могла остаться в стороне от этого явления. В большинстве случаев поиск таких параллелей связан с заболеваниями и состояниями человека, причина возникновения которых неизвестна.

Учитывая социальную значимость, информационный бум, создаваемый вокруг таких сообщений, вызвал пристальное внимание не только научных кругов, но и широких масс населения. Важный аспект данной проблемы связан и с психологическим фактором. Часто исследователь, первым высказавший такое предположение (обычно без четкой доказательной базы), выступает в роли «спасителя человечества», привлекая к себе пристальное внимание. Однако теоретически возможная причинно-следственная связь между вакцинацией и различными патологическими процессами требует проведения тщательных научных исследований, позволяющих опровергнуть или подтвердить высказанные опасения. К важнейшим проблемам относят взаимосвязь вакцинации с развитием у привитых лиц рассеянного склероза, аутизма, желтухи новорожденных и др.

Рассеянный склероз — хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, при котором развивается одновременное поражение нескольких ее отделов, что приводит к появлению у больных разнообразных неврологических симптомов. Причина развития этого заболевания не установлена. Важный компонент заболевания — аутоиммунный процесс: разрушение миелина, приводящее к «оголению» нервных волокон. Считают, что это заболевание может развиться при случайном сочетании у конкретного больного нескольких четко не установленных неблагоприятных внешних и внутренних факторов.

В середине 1990-х годов [26, 27] появились сообщения о возможной связи вакцинации против гепатита B при помощи рекомбинантной вакцины с развитием рассеянного склероза. Доказательная база этих наблюдений была тщательно проверена и подвергнута обоснованной критике. Тем не менее, учитывая важность затронутого вопроса, во Франции была приостановлена массовая вакцинация школьников. Во многих странах (Франция, Германия, США и др.) совместно с ВОЗ были созданы комиссии, которые проанализировали опубликованные результаты и провели дополнительные исследования. Было установлено отсутствие причинно-следственной связи между вакцинацией и развитием рассеянного склероза.

Несмотря на это в 2004 г. М.А. Хейнан (M.A. Hernan) с соавторами [28] опубликовали результаты нового исследования, которое опять поднимало вопрос о существовании данной проблемы. Эти результаты отличались от предыдущих тем, что для определения вакцинального статуса и времени появления первых симптомов рассеянного склероза использовали данные, полученные от врачей, а не пациентов. Доказательная база была построена лишь на изучении 11 случаев рассеянного склероза, зарегистрированного у взрослых лиц, вакцинированных против гепатита B, что получить статистически достоверные данные не позволяет. Анализ, проведенный консультативным комитетом по безопасности вакцин ВОЗ, позволил сделать следующие вывод — «факты и аргументы, представленные М.А. Hernan с соавт., не достаточны для утверждения гипотезы о связи между вакцинацией против гепатита B и развитием рассеянного склероза, и не могут служить обоснованием и оправданием для прекращения программ иммунизации против гепатита B или внесения в них каких-либо изменений» [29].

Аутизм — расстройство, возникающее вследствие нарушения развития мозга, характеризующееся отклонениями в социальном взаимодействии и общении, а также ограниченным, повторяющимся поведением. Возрастание числа случаев аутизма в США и других развитых странах определило интерес как к самому заболеванию, так и к поиску возможных причин его развития. Предполагают, что возникновение заболевания обусловлено комбинацией генетических и экологических факторов [30]. К ним относят факторы, связанные с проведением вакцинации у детей: против кори-паротита-краснухи; наличием в вакцинных препаратах тимеросала (содержит ртуть), применяемого в качестве консерванта; одновременное введение нескольких вакцин, что приводит к ослаблению иммунной системы организма ребенка.

Учитывая, что вакцину против гепатита B вводят в первые часы после рождения ребенка, этому препарату уделяется повышенное внимание. В нескольких странах (Швеция, Дания, Канада, США, Англия) проведены контролируемые исследования по сравнительной оценке риска развития аутизма среди детей, получавших вакцину против гепатита B с тимеросалом и без него [31–33]. Было подтверждено отсутствие причинно-следственной связи между наличием этого консерванта в вакцине и развитием аутизма. Кроме того зарегистрировано, что частота возникновения аутизма возрастала и среди детей, вакцинированных препаратом, не содержащим тимеросал, что отражает общую ситуацию с этим заболеванием.

Гипотеза о возможном негативном влиянии вакцинации против гепатита B в сочетании с другими вакцинами на иммунную систему организма ребенка также оказалась не состоятельной [30].

Тем не менее, несмотря на отсутствие данных о влиянии тимеросала на развитие аутизма, обеспокоенность родителей и медицинской общественности по этому вопросу по прежнему существует. В настоящее время при выборе вакцин для профилактики гепатита B у новорожденных отдают предпочтение вакцинам, свободным от тимеросала.

Желтухи новорожденных — появление желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек у детей в первые дни жизни вследствие нарушения билирубинового обмена. Одна из форм желтухи — конъюгационная, возникающая при нарушении процесса связывания билирубина глюкуроновой кислотой. У новорожденных данная желтуха возникает вследствие незрелости ферментативной системы печени. Увеличение числа случаев такой желтухи среди новорожденных послужило поводом заподозрить вакцинацию против гепатита B в качестве одного из факторов. Проведенный анализ установил отсутствие взаимосвязи вакцинации против гепатита B с возрастанием числа регистрируемых случаев желтухи у новорожденных. При изучении этого вопроса в Пермской области было продемонстрировано, что уровень развития желтухи среди детей, вакцинированных против гепатита B, был несколько ниже, чем у детей, не получавших вакцинацию.

Периодически возникающее внимание к изучению причинно-следственной связи между вакцинацией против гепатиа B и развитием различных заболеваний и состояний имеет как негативную, так и позитивную стороны. Часто искаженная информация, доходящая до населения, становится причиной отказов от вакцинопрофилактики. Однако полученные при исследовании этого вопроса данные обогащают мировую науку и лишний раз подтверждают правильность проводимой массовой вакцинопрофилактики гепатита B.

Стратегия вакцинопрофилактики гепатита B в России в различные периоды эпидпроцесса этой инфекции

К вакцинации против гепатиа B приступили в начале 1990-х годов ХХ века. Решением Советского правительства было закуплено 1 000 000 доз вакцины «Энджерикс В» и проведена вакцинация населения в отдельных регионах СССР, где заболеваемость гепатитом B была очень высокой (Тыва, Чувашия, Молдавия и др.). При этом частично вакцинировали новорожденных и лиц, входящих в группы повышенного риска заражения гепатитом B. Первоначально высокая стоимость вакцины и отсутствие финансовых средств позволяют утверждать, что в то время стратегия вакцинопрофилактики гепатита B отсутствовала.

В 1990–1995 гг. вакцинацию проводили лишь на 5 административных территориях. Вакцинировали в основном лиц, входящих в группы повышенного риска инфицирования вирусом гепатита В.

С 1996 г. в распространении гепатита B в России начался принципиально новый этап. Этот период в жизни страны можно характеризовать как национальную трагедию, связанную с массовым распространением наркотических препаратов и значительной наркотизацией больших групп населения. В это время регистрировали резкий рост заболеваемости гепатитом B. Официальные показатели достигли чрезвычайно высокого уровня — 43,3:100 000 населения (1999 г.).

В некоторых городах России этот показатель превышал 150,0–200,0:100 000 (Тольятти, Екатеринбург и др.), что ранее не регистрировалось ни в одной стране мира. В этот период произошли изменения в структуре путей передачи вируса и возрастной структуре заболевших. Доминировал путь передачи, связанный с приемом наркотических препаратов. Приход сексуальной революции в страну также способствовал широкому распространению инфекции. Наибольшие показатели заболеваемости регистрировали среди подростков и лиц молодого возраста, что было обусловлено их широким вовлечением в упомянутые процессы.

Исходя из этого, была определена цель, стоящая перед страной и общественным здравоохранением — защита будущих поколений от гепатита B и получение результатов в максимально короткие сроки.

В июне 1996 г. был издан совместный приказ Минздрава России и Госсанэпиднадзора России № 226/79 «О введении профилактических прививок против гепатита В». Далее вакцинация против гепатиа B была введена в календарь профилактических прививок России. Принципиальным моментом при этом стала обязательная вакцинация всех новорожденных и вакцинация подростков, как групп населения, вступающих в период жизни с высоким риском приобретения наркотического опыта и активной половой жизни.

В это время сформировалась Российская стратегия вакцинации против гепатиа B, полностью совпадающая с так называемой «универсальной стратегией вакцинации против гепатита В». Эта стратегия включает вакцинацию:

• всех новорожденных на любой территории России не зависимо от эндемичности этого региона по гепатиту B;
• всех подростков в возрасте 13–14 лет;
• всех медицинских работников;
• лиц, входящих в группы населения с повышенным риском инфицирования вирусом гепатита В.

На ограниченных территориях России были проведены «модельные исследования». В г. Верхняя Пышма Свердловской области, начиная с 1996 г. апробирована универсальная стратегия вакцинации против гепатиа B. В 1995 г. до начала проведения этой работы показатель заболеваемости гепатитом B составил 119,0:100 000 населения. В 1996–1999 гг. было вакцинировано 81,9% подростков в возрасте 13–17 лет. В результате вакцинации этой и других групп населения за 3 года удалось уменьшить заболеваемость в 2,9 раза.

В дальнейшем подобную стратегию была использовали в некоторых других городах России: Москве, Иркутске, Челябинске, Перми, Самаре, Сургуте, Череповце и др. Значительную роль в проведении вакцинации против гепатиа B сыграл фонд Ростроповича–Вишневской, выделивший средства на закупку вакцинных препаратов.

Принципиально важный этап в профилактике гепатита B и развитии стратегии вакцинации стала реализация программы «Здоровье» по разделу дополнительная вакцинация против гепатиа B.

В пресс-релизе от 5 декабря 2008 г., посвященном «Национальному проекту в сфере здравоохранения» приводятся следующие данные:

• целью дополнительной иммунизации населения было снижение заболеваемости вирусным гепатитом B в 3 раза к 2009 г. — до 3:100 000 населения. Для чего было запланировано привить 2006–2007 гг. 25 000 000 детей, подростков и взрослых до 35 лет, а в 2008 г. — около 14 000 000 человек;
• применение дополнительной вакцинации против гепатита В позволило добиться снижения заболеваемости в стране в 2007 г. в 1,6 раза по сравнению с 2005 г.;
• за 10 месяцев 2008 г. отмечено дальнейшее снижение заболеваемости вирусным гепатитом B — показатель заболеваемости составил 3,43:100 000 населения, что на 22,4% ниже уровня заболеваемости аналогичного периода 2007 г., а у детей до 17 лет — 0,40:100 000 детского населения (всего 111 случаев), что ниже на 41,3%, соответственно.

Выполнение данной программы — свидетельство успешной реализации универсальной программы вакцинопрофилактики.

Особенность гепатита B так же, как и при других вирусных гепатитов, — преобладание «скрытых» (бессимптомных) форм заболевания над желтушными, то есть официально регистрируемыми случаями гепатита B. Летальность, напрямую или косвенно связанная с гепатитом B, также неизвестна для медицинской науки и общественного мнения. Учитывая это положение, перед нами стояла задача рассчитать количество случаев острого и хронического гепатита В, а также количество смертей, ассоциированных с гепатитом B, которые происходят или могли бы происходить в стране при наличии или отсутствии вакцинации против гепатиа B.

При решении данной задачи мы использовали гибкую математическую модель оценки заболеваемости и смертности, связанной с гепатитом В, разработанную С.Т. Гольдштейном (S.T. Goldstein) и соавторами в 2005 г. Для расчета вреда, наносимого гепатитом B, были необходимы данные, включающие когорту родившихся и выживших новорожденных к концу первого года жизни; показатели распространенности HBsAg и HВeAg среди женщин репродуктивного возраста; распространенность вирусного гепатита В (переболевшие и хронические «носители») среди детей 5-летнего возраста и лиц в возрасте старше 30 лет (т.е. имеющих анти-HBc); относительное число выживших из когорты родившихся детей, которым предположительно будет введена первая доза вакцины сразу после рождения и относительное число детей, которые пройдут полный курс вакцинации. Для повышения достоверности получаемого прогноза использовали как минимальные, так и максимальные величины, характеризующие учитываемые показатели.

В качестве «стартового года» для проведения расчетов нами был избран 1999 г., как год наибольшей регистрируемой заболеваемости острым гепатитом В в отсутствие массовой вакцинации новорожденных детей в России. Когорта родившихся и выживших новорожденных к концу первого года жизни составила — 1 247 500 чел.; распространенность HBsAg — 0,5–9,5%; наличие HВeAg среди женщин репродуктивного возраста («носителей» HbsAg) — 2,5–10%. Распространенность вирусного гепатита В (переболевшие и хронические «носители») среди детей 5-летнего возраста и лиц в возрасте старше 30 лет оценивали по частоте выявления анти-HBc IgG-антител, свидетельствующих о предшествовавшем контакте с вирусом гепатита В. Эти величины для избранных возрастов составили 13,9–24,3% и 17–32,5%, соответственно. Результаты расчетов представлены в табл. 23-4, 23-5, 23-6 и 23-7.

Таблица 23-4. Оценка эффективности массовой программы вакцинации против гепатиа B в Российской Федерации. Предполагаемое число случаев инфекции вирусом гепатита В и умерших от острого гепатита В и его осложнений (с учетом проведенной и не проведенной вакцинации)

Параметр Без вакцинации С вакцинацией Предотвращено Процент снижения Общее число случаев инфекции вирусом гепатита B 212 075–405 438 20 711–40 493 191 364–364 945 90% Число случаев острого гепатита В 28 875–59 083 2816–5770 26 059–53 313 90% Число случаев хронического гепатита В 54 766–109 836 5370–11 575 49 395–98 261 89–90% Смертность, связанная с гепатитом ВОстрый гепатит В 121–247 12–24 109–223 90% Цирроз печени 4223–8411 414–886 3809–7524 89–90% Гепатоцеллюлярная карцинома 1894–5030 186–530 1708–4500 89–90% Общее число летальных исходов 6238–13 688 612–1441 5626–12 247 89–90%

Таблица 23-5. Оценка эффективности массовой программы вакцинации против гепатиа B в Российской Федерации. Предполагаемое число случаев острого гепатита В в зависимости от возраста, в котором произошло инфицирование (с учетом проведенной и не проведенной вакцинации)

Параметр Без вакцинации С вакцинацией Предотвращено Процент снижения Перинатальное инфицирование 749–21 332 107–3043 642–18 290 86% Инфицирование в раннем детстве 172 654–281 810 16 834–27 476 155 820–254 334 90% Инфицирование в зрелом возрасте 38 673–102 295 3771–9974 34 902–92 321 90% Общее число инфицированных 212 075–405 438 20 711–40 493 191 364–364 945 90%

Таблица 23-6. Оценка эффективности массовой программы вакцинации против гепатита B в Российской Федерации. Предполагаемое число случаев хронического гепатита В в зависимости от возраста, в котором произошло инфицирование (с учетом проведенной и не проведенной вакцинации)

Параметр Без вакцинации С вакцинацией Предотвращено Процент снижения Перинатальное инфицирование 674–19 199 96–2738 578–16 461 86% Инфицирование в раннем детстве 51 774–84 508 5048–8239 46 726–76 268 90% Инфицирование в зрелом возрасте 2317–6130 226–598 2 091–5 532 90% Общее число инфицированных 54 766–109 836 5370–11 575 49 395–98 261 89–90%

Таблица 23-7. Оценка эффективности массовой программы вакцинации против гепатиа B в Российской Федерации. Предполагаемое число летальных случаев от гепатита B (с учетом проведенной и не проведенной вакцинации)

Параметр Без вакцинации С вакцинацией Предотвращено Процент снижения Перинатальное инфицирование 75–2349 11–335 65–2014 86% Инфицирование в раннем детстве 5855–10 459 571–1020 5284–9439 90% Инфицирование в зрелом возрасте 308–879 30–86 278–793 90% Общее число инфицированных 6238–13 688 612–1441 5626–12 247 89–90%

Представленные данные описывают предположительную заболеваемость гепатитом В в течение жизни среди детей, доживших до 1 года. Предполагаемое число предотвращенных случаев инфицирования вирусом острого гепатита В составило 191 364–364 945 и инфицирования вирусом хронического гепатита В составило 49 395–98 261.